注：根据小麦试点县、试点乡、万亩高产创建示范片安排情况，优先在试点县和试点乡抽样，实际抽样数根据示范片种植小麦品种多少确定。
附件3：
2011年小麦抽样信息表
省
市
县
抽样单位所属高产创建
试点县、试点乡或示范片基本情况
| 整县试点县（ ）/ 整乡试点乡（ ）/ 高产创建示范片（ ）
高产创建示范片编号或涉及乡（镇、场）村（庄、分场）：
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抽样小麦品种名称
| | 抽样类型
| 田间（ ）/ 场院仓库（ ）
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该县本品种种植面积（亩）
| | 该县本品种单产（公斤/亩）
| |
栽培管理记录
| 1、播种日期： 月 日 2、播种量： （公斤/亩） 3、取样时间： 月 日
4、主要喷施农药（时间、名称、喷施量）：
5、生长期间主要气象灾害和病虫害：
|
抽样负责人信息
| 姓名： 工作单位： 电话：
传真： 通信地址： 邮编：
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注：1、此表需分品种填写；2、抽样员在进行抽样时需同时填写抽样信息表，一式两份，一份随同样品邮寄、另一份单独邮寄到指定的品质分析单位
