姓　 名

性　 别

2寸彩照

出生年月

民　 族

文化程度

职　 业

职务职称

荣誉称号

确定为省级代表性传承人的时间

年　　　　 月　　　　日

工作单位

联系电话

邮　 编

电子信箱

通讯地址

个人简历

传承谱系

学习与实践经历

技艺特点

个人成就

授徒传艺情况

参与社会公益性活动情况（展演、宣传、讲座等）

持有该项目的相关实物、资料情况

为该项目保护传承所做的其他贡献

照片一

（反映申请人或被推荐人技艺特点的500万像素以上6寸吋数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片）

（贴照片处）

　 著作权人：

　 照片说明：

照片二

（贴照片处）

　 著作权人：

　 照片说明：

照片三

（贴照片处）

　 著作权人：

　 照片说明：

照片四

（贴照片处）

　 著作权人：

　 照片说明：

照片五

（贴照片处）

　 著作权人：

　 照片说明：

申请人或被推荐人身份证明复印件

（二代身份证应复印正反两面并粘贴）

　　　　　　　（贴身份证复印件处）