填写时间： 填写人： 联系电话：
说明：1、表中统一采用9号楷体GB2312字体；
2、学历、职称、职务必须填写全称；
3、申请类型填写初领、再次领取；
4、申报类别填写A、B、C类；
5、企业类型填写水利部直属、总承包一级、专业承包一级及二级等。
附录3：
水利水电工程施工企业安全生产管理人员考核合格证书个人延期申请表
姓 名
| | 性 别
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| 职 务
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| 照 片
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身份证号码
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| 技术职称
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证书编号
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| 企业名称
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发证时间
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| 初次延期
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| 再次延期
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近3年承建的水利水电工程项目情况
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项目名称
| 建设规模
| 项目法人名称
| 担任职务
| 起止时间
| 网上执业记
录是否一致
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近3年每年参加企业年度安全生产教育情况
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培训机构
| 培训时间
| 主要内容
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参加原发证机关
继续教育情况
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本人近3年所参建的水利水电工程发生过 起（特别重大、重大、较大、一般）生产安全责任事故。本人对本次申报材料内容的真实性负责。
申请人（签字）： 年 月 日
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企 业 意 见
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我单位 同志，本次所报材料均真实有效，同意该同志证书延期申请。
企业负责人（签字）： （企业公章）
年 月 日
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