序号：
⑥专 利 代 理 人 名 单
| 序号
| 姓 名
| 身份证号
| 资格证号
| 执业证号
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1
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2
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⑦声 明
| 保证以上所填列的内容真实、无遗漏，本人愿意承担由此引起的一切法律责任。
负责人签字：
（执行合伙人签字）
年 月 日（专利代理机构盖章）
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⑧联 系 人
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年检工作联系人： 电话： 手机：
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⑨省、自治区、直辖市知识产权局意见
| 年检审查意见：
签字：
年 月 日（盖章）
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填表说明
1.专利代理机构应当填写《2011年专利代理机构年检登记表》，必要时还需填写《2011年专利代理机构分支机构年检登记表》及《专利代理机构及专利代理人年度内受惩戒情况表》。专利代理机构应当对表格中项目逐一填写，并对所填内容的真实性负责。
2.《2011年专利代理机构年检登记表》右上方的“序号”由地方知识产权局或国防专利局填写，序号顺序应当与汇总表的序号一致。
3．第①栏、第②栏、第③栏、第⑥栏应当填写截至2011年8月31日的专利代理机构基本信息、人员情况、分支机构设置及专利代理人名单；第④栏、第⑤栏应当填写2010年9月1日至2011年8月31日期间的专利代理（服务）业务及经营情况。
第①栏的“惩戒记录”项为2010年9月1日至2011年8月31日期间有无受到惩戒的记录，在相应选项前的“□”内打“√”即可，若选择“有”，需在《专利代理机构及专利代理人年度内受惩戒情况表》中填写相应内容。
第②栏的“执业代理人数”项应当填写本机构内全部执业专利代理人的人数，包含做合伙人/股东的执业专利代理人；“其它人员数”项应当填写本机构除执业专利代理人外各类工作人员的人数。
专利代理机构有分支机构的，除第③栏中填写设置情况外，还应当填写《2011年专利代理机构分支机构年检登记表》。
第④栏的“国外申请”应当填写代理国外申请人向中国提交专利申请的数量， “向外申请”应当填写代理国内申请人向国外提交专利申请的数量，“国外申请”中的“其他”项应当填写代理国外申请人向中国提交的除了按照PCT和巴黎公约外的专利申请数量，“向外申请”中的“其他”项应当填写代理国内申请人向除中国以外的其它国家或地区的提交的除了按照PCT和巴黎公约外的专利申请数量，“向外申请”中的“PCT”项应当填写向国家知识产权局或国际局提出的PCT申请数量；最后一项中的“其他”项应当填写专利顾问、专利战略、专利评估、风险评估、行政复议等业务，并写明具体业务名称及业务量。
