注：本复核结论一式多份，交各方当事人各一份，一份附卷。
附件24：
委托书
委托人：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
住址：
联系方式：
受委托人：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
住址：
联系方式：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
住址：
联系方式：
现委托上述受委托人代表我方参与
农机事故一案处理工作。
代理人：
代理事项及权限为：
代理人：
代理事项及权限为：
委托人： 受委托人：
年 月 日
附件25：
农机事故损害赔偿调解申请书
：
当事人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
农业机械名称：
型号：
号牌号码：
现住址：
联系电话：
当事人姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
农业机械名称：
型号：
号牌号码：
现住址：
联系电话：
我们于
年
月
日
时在
发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求农机安全监理机构对事故损害赔偿进行调解。
请求事项：
申请人：
年 月 日
附件26：
农机事故损害赔偿调解通知书
第 号
：
你们申请调解的
农机事故损害赔偿纠纷，本机关决定予以调解。请你们于
年 月 日 时到 参加调解。
无正当理由未参加调解的，本机关将终结调解。
特此通知。
（专用章）
年 月 日
附件27：
农机事故损害赔偿调解记录
开始时间：
年
月
日
时
分
结束时间：
年
月
日
时
分
调解地点：
农机安全监理机构调解人员：
（1）当事人（或代理人）：姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
联系方式：
现住址或单位：
（2）当事人（或代理人）：姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
联系方式：
现住址或单位：
（3）当事人（或代理人）：姓名：
性别：
年龄：
身份证号：
联系方式：
现住址或单位：
各方意见、调解过程及调解结果：
（本文书可续页）
附件28：
农机事故损害赔偿调解书
事故时间
| 年 月 日 时
|
事故地点
|
|
农机名称
|
| 型号
|
| 号牌
|
|
当事人姓名
| 性别
| 年龄
| 住址或单位
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
一、农机事故事实及责任情况详见事故认定书
|
二、经调解，双方达成如下协议：
|
经农机安全监理机构主持调解达成协议，各方签字生效后，任何一方不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼。
|
当事人或代理人：
主持调解人员：
|
（专用章）
年 月 日
|
附件29：
农机事故损害赔偿调解终结书
第 号
事故时间：
年
月
日，事故地点：
当事人
与
发生农机事故，经本机关调解，因
未能达成协议。依据《
农业机械事故处理办法》第
四十三、
四十四条规定，本机关于
年
月
日终止调解。对于损害赔偿争议，当事人可以依法向人民法院提起民事诉讼。
