施药日期＿＿年＿月＿日＿时＿转归：痊愈＿＿死亡＿＿＿
发病日期＿＿月＿＿＿日＿＿时报告单位＿＿＿＿＿＿＿＿
入院日期＿＿＿＿出院日期＿＿＿报告人＿＿＿＿＿＿＿＿
病历号＿＿＿＿＿＿＿＿ 报告日期 年 月 日
（正面，规格１５×１０厘米）
填写说明
１．生产性中毒，非生产性中毒，中毒程度，转归等用“√”表示，其它用文字填写。
２．中毒途径指经皮肤、经口、经呼吸道等中毒；中毒原因指无个人防护、组织安排不当等等，有两项以上时填写一个最主要的或可能性最大的途径或原因。
３．本卡由首诊医生填报。
（背面）
附件２： ＿＿＿农药中毒＿＿＿报表
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｜ 生 产 性 中 毒 ｜ 非生产性中毒 ｜ ｜ ｜
农｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－｜施｜无｜无
药｜施｜中｜中｜死｜ 死 ｜ 中 ｜ 死 ｜ 死 ｜ 药｜中｜中｜ ｜
名｜药｜毒｜毒｜亡｜ 亡 ｜ 毒 ｜ 亡 ｜ 亡 ｜ 乡｜毒｜毒｜ ｜
称｜人｜人｜率｜人｜ 率 ｜ 人 ｜ 人 ｜ 率 ｜ 数｜乡｜乡｜ ｜
｜数｜数｜％｜数｜ ％ ｜ 数 ｜ 数 ｜ ％ ｜ ｜数｜％｜ ｜
－｜－｜－｜－｜－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－－｜－－｜－｜－－－－－
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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填报人＿＿＿＿审核人＿＿＿报告单位＿＿＿报告日期＿＿＿
附件３（供参考）： 农药中毒通知书
编号＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿乡（镇）政府：
你乡（镇）＿＿＿＿村＿＿＿人于＿＿＿＿月＿＿＿＿日在为＿＿＿＿＿＿＿＿＿作物施用＿＿＿＿＿＿农药时发生中毒。
经调查， 中毒原因为＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
建议采取以下措施以防止类似中毒发生：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
