山西省建设厅
山西省文物局
二〇〇六年七月十七日
  附表1:
  山西省历史文化街区申报表
┌────────────────────────────┬───────────┐
│           街 区 名 称            │   所在市、县   │
├────────────────────────────┼───────────┤
│                            │           │
│                            │           │
├──────┬────────────┬────────┼───────────┤
│主要历史建筑│            │ 传统建筑完好 │           │
│ 形成年代 │            │  程度(%)  │           │
├──────┼────────────┼────────┼───────────┤
│历史建筑规模│            │ 占地面积(㎡) │           │
│  (㎡)  │            │        │           │
├──────┼────────────┴────────┴───────────┤
│      │                                 │
│  价值  │                                 │
│  特 色  │                                 │
│      │                                 │
├──────┼─────────────────────────────────┤
│ 县(市) │                                 │
│ 人民政府 │                                 │
│ 审定意见 │                       (盖章)       │
│      │                            年 月 日 │
├──────┼─────────────────────────────────┤
│  市人民  │                                 │
│  政府审  │                                 │
│  定意见  │                       (盖章)       │
│      │                            年 月 日 │
├──────┼─────────────────────────────────┤
│      │                                 │
│  备 注  │                                 │
│      │                                 │
└──────┴─────────────────────────────────┘