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│　　　　　　　　　　　　　　　 建 筑 名 称　　　　　　　　　　　　　　　　│所在市、县│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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│　　　　　　　　　 建 造 年 代　　　　　　　　　　│　　　　　│完好程度（│　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　 ％）　 │　　　　　│
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│　　　　　　　　　建筑面积（㎡）　　　　　　　　　│　　　　　│占地面积（│　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　 ㎡）　 │　　　　　│
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│　　　　　　　　　 现 状 用 途　　　　　　　　　　│　　　　　│产 权 归　│　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　属　　│　　　　　│
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│　　　　　　　　　 建 筑 层 数　　　　　　　　　　│　　　　　│建 筑 结　│　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　构　　│　　　　　│
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│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 价值 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│特 色 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│县（市│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　）　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│人民政│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　府　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│审定意│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）　　　　　　　　 │
│　见　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
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│市人民│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│政府审│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│定意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
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│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│备　注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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