序号

姓名

操作证编号

学 历

持证状况

备　注

工种

级别

申请单位负责人（签字）：

确认日期：　

评审员（签字）：

确认日期：

注：1．应画出办公和厂房平面示意图（多于一处时应分别画出）；

2．标注地理位置（门牌号）；

3．标注尺寸并计算面积（m²）。

申请单位负责人（签字）：

确认日期：　

评审员（签字）：

确认日期：

序号

设备类别

设备名称

规格、型号、精度

数量

状况

1

机加设备

2

切割设备

3

焊接设备

4

起重设备

其它

累计

申请单位负责人（签字）：

确认日期：　

评审员（签字）：

确认日期：

注：状况一栏填“良好”、“一般”、“较差”（指已不能正常使用）。

表5：主要检测仪器与试验设备状况确认表

序号

仪器设备名称

编号

型号规格

数量

检定有效期

状况

申请单位负责人（签字）：

确认日期：　

评审员（签字）：

确认日期：

表6：申请单位委托单位（含委托、分包、外协单位）情况确认表

委托项目

委托单位名称

组织机构代码

配套适宜性

申请单位负责人（签字）：

确认日期：　

评审员（签字）：

确认日期：

表7：质量保证体系建立确认表

文件名称

文件号

发布日期

实施日期

数量

质量手册

程序文件

作业文件

质量记录

申请单位负责人（签字）：

确认日期：　

评审员（签字）：

确认日期：