货物或应税劳务名称

单位

数量

单价

金额

税率（征收率）

税 额

价税合计（大写金额）

付款方纳税人名称

联系电话

付款方地址

开户银行及帐号

付款方纳税人识别号

申请理由：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （签章）

经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

主管税务机关意见：

经办人：　　　　　　　　　　 负责人：　　　　　　　　　税务机关（签章）

　　　　 年　　月　　日　　　　　　年　 月　 日　　　　　　年　　月　　日

代开发票种类：

代开发票名称：

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税票号码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

经办人：　　　　　　　　　　　代开发票日期：