设备名称

制造许可证号

规格型号

起重量

制造厂家

设备产权单位

出厂编号

设备安装高度

产权备案（登记）证明编号

是否已进行安装告知

设备

安装单位

设备安装日期

验收日期

验收意见

工程名称

工程地点

项目经理

联系电话

检测单位

检测日 期

检测

意见

特种作业人员名单（空格如不够，名单可附后）

姓名

工　种

资格证编号

备　注

安装单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　安装单位（章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

监理单位意见：

　　　　　　　　　　　　　监理单位（章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

施工总承包单位审查意见

　　　　　　　　　　　　　　　　 施工总承包单位（章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

使用单位意见：

　　　　　　　　　　　　　　　 使用单位机关（章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日