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联 系 人：周长安
联系电话：63676222 63670808（传真）
附件：工程勘察外业见证员认定申报表
二〇〇九年二月十八日
附件：
工程勘察外业见证员认定申报表
姓名
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| 性别
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| 年龄
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| 身份证号码
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| 一寸免冠彩色照片2张
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通讯地址
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| 邮编
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| 电子邮箱
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毕业院校
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| 所学专业
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毕业时间
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| 从事专业及年限
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现工作单位
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| 申请人联系电话
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工作经历及职称
| 时间
| 工作单位
| 工作内容
| 专业技术职称
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注册执业资格
| 注册时间
| 注册类别
| 执业资格证编号
| 执业注册号
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工作业绩
| 时间
| 项目名称
| 规模
| 勘察设计等级
| 担任的主要工作
| 证明人及联系电话
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申请人声明
| 申请表中所填写的内容真实、可靠，如有虚假，本人愿意接受有关行政主管部门依法给予的相关处罚。
申请人签名： 年 月 日
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所在单位意见
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（盖章） 年 月 日
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市建委意见
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（盖章） 年 月 日
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