第五十二条 参保居民按规定在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于应由个人支付的部分，由参保居民直接向定点医疗机构结算支付；属于应由居民医保基金支付的部分，由定点医疗机构先予记账再按月向市医疗保险经办机构申报结算。
第五十三条 市医疗保险经办机构每个月与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%，预留10%的医疗服务协议保证金，保证金根据年度考核结果返还。
第五十四条 市医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用，按照“总量控制，定额管理、多种结算方式并用”的原则，可采取按项目付费、按病种付费、按总额预付等结算方式。
第五十五条 参保居民经批准转外就医、外出探亲、旅行期间急诊抢救住院治疗以及在校学生放假回原籍期间发生的符合规定的住院医疗费用，先由个人全额垫付，出院后30日内，通过所在社区劳动保障工作站或学校，持相关审批、备案手续、有效医疗费用票据、病历复印件、出院诊断证明、医疗费用明细清单、医疗保险证（卡）、身份证等资料到市医疗保险经办机构申请审核报销。
第五十六条 有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用医保基金不予支付：
（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
（二）打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《
中华人民共和国治安管理处罚法》所致伤病的；
（三）交通事故、意外伤害（学生儿童除外）、医疗事故等致伤病的；
（四）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；
（五）按有关规定不予支付的其他情形。
第七章 监督与考核
第五十七条 街道（乡镇）社区劳动保障工作站对属于低保对象、重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上老年人身份参保的居民，应在辖区内每年进行一次公示，公示时间为7天，经公示无异议后，再按规定审定其缴费标准，接受群众监督。
第五十八条 街道（乡镇）社区劳动保障工作站、学校、托幼机构应接受市医疗保险经办机构的业务指导和监督，保证参保居民登记、变更等信息真实。
第五十九条 街道（乡镇）社区劳动保障工作站、学校、托幼机构故意伪造、篡改居民参保信息，使不符合条件的居民参保或者享受政府补助的，市医疗保险经办机构有权拒绝其参保，追回已享受的政府补助和已支付的医疗费用，并视情节轻重，提请有关部门对直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第六十条 市医疗保险经办机构应当建立举报奖励制度，设立并公开监督举报电话和举报箱，受理对违反居民医保规定的举报。市医疗保险经办机构应当为举报人保密，对经查属实的，给予举报人一定的物质奖励。奖励办法参照城镇职工基本医疗保险举报奖励办法执行。
第六十一条 参保居民有下列行为之一的，市医疗保险经办机构对其发生的医疗费用不予支付；已经支付的，予以追回，并停止其享受城镇居民基本医疗保险待遇一年；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任：
（一）故意提供虚假信息，骗取参保资格或者政府补助的；
（二）将本人医疗保险证（卡）转借他人就医的；
（三）伪造、涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医保基金的；
（四）利用医疗保险证（卡）在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
