中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
1、申请材料应使用A
4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
医疗卫生机构名称（盖章）
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| 负责人
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地 址
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| 邮 编
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联 系 人
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| 电话
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| 传 真
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机构总人数
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| 放射工作人员数
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申
请
许
可
项
目
| 放射治疗 □（请在所提供资料后的□内打√）
立体定向（X刀、γ刀）治疗 □
医用加速器治疗 □
质子等重粒子治疗 □
钴-60机治疗 □
后装机治疗 □
深部X射线机治疗 □
敷贴治疗 □
其他放射治疗项目 □
核医学 □
PET影像诊断 □
SPECT影像诊断 □
γ相机影像诊断 □
骨密度测量 □
籽粒插植治疗 □
放射性药物治疗 □
其他核医学诊疗项目 □
介入放射学 □
DSA介入放射诊断 □
其他影像设备介入放射诊疗 □
X射线影像诊断 □
X射线CT影像诊断 □
CR、DR影像诊断 □
牙科X射线影像诊断 □
乳腺X射线影像诊断 □
普通X射线机影像诊断 □
其他X射线影像诊断 □
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提交资料
| 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗卫生机构批准书》 □
卫生行政部门认定机构出具的放射防护检测报告 □
放射诊疗工作人员一览表及其任职资格证书或相关专业培训（进修）证明（复印件） □
放射防护与质控设备清单 □
建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 □
放射防护规章制度和放射事件应急预案 □
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