2、各医疗机构根据《
医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（由分管院长直接领导）。医院感染管理科负责人一般应具有中级以上职称，医院感染管理科的人员结构合理（有医生、护士等），能满足开展工作的需要。
3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。加强对医院感染控制重点项目的管理：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染。医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。
4、各医疗机构应全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、产房、血液透析室、内镜室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、手术室、导管室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。对于按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
5、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。重点部门的人员手卫生规范（包括皂液和酒精擦手液使用情况）、医疗废物的分类处置等符合相关质控规定。医务人员应掌握标准预防及基于传播途径的预防的概念及要求。认真执行医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，按质控中心要求进行网络直报。对医务人员暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录，对高危人群进行免疫接种。发热门诊、急诊等部门应当有充足的个人防护用品（手套、普通外科口罩、N95口罩、眼罩等）。
（七）贯彻落实《
病历书写基本规范（试行）》和《
医疗机构病历管理规定》，开展全国三级综合医院运行病历质量评比活动。（市卫生局责任部门：医政管理处）
为了进一步规范病历书写行为，提高病历书写内涵质量，完善病历质量控制体系，建立病历质量管理长效机制，根据《
卫生部办公厅关于开展全国三级综合医院病历质量评比活动的通知》（卫办医政发〔2009〕109号），我局结合本市工作实际，委托市病历质量管理质控中心负责本市的病历质量评比活动。评比内容主要依据
卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》和《
医疗机构病历管理规定》，包括医院运行病历、出院病历和死亡病历的书写质量，涵盖所有设病房的临床科室，进行全面综合的病历质量评估。
六、活动步骤
（一）工作部署阶段（2009年6-8月）。
1、转发并学习《卫生部办公厅关于印发＜2009年“医疗质量万里行”活动方案＞的通知》（卫办医政发〔2009〕82号）及血液管理等相关配套文件。
2、组织本市各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）、各区县中心以上医院等相关单位负责人，参加卫生部于7月15日召开的启动“医疗质量万里行”活动视频会议。
3、建立完善卫生行政部门和医疗机构“医疗质量万里行”活动的领导小组和办公室等组织架构。
4、制定下发2009年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
（二）组织实施阶段（2009年9-12月）。
