填表人： 填表日期： 年 月 日
表4 村级碘盐零售点情况调查表
省 市 县（市、区）
乡名
| 村名
| 零售点数量（个）
| 调查零售点数量（个）
| 碘盐零售许可证
| 零售价 （元/公斤）
| 半定量检测结果
| 有
| 无
| 小包装
| 散装
| 检测份数
| 碘盐
份数
| 非碘盐份数
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填表人： 填表日期： 年 月 日
表5 碘盐市场管理情况调查表
省 市 县（市、区）
项 目
| 年
| 年
| 年
| 年
| 总人口数（人）
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| 碘盐计划销售量（吨）
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| 碘盐实际销售量（吨）
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| 人均碘盐食用量（kg /年）
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| 盐碘中位数（mg/kg）
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| 缉查非碘盐量（吨）
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注：本表格应填写考评前3年和考评当年的有关情况。
填表人： 填表日期： 年 月 日
表6 防治碘缺乏病健康教育情况调查表
省 市 县（市、区）
年 份
| 5.15宣传日活动
| 发放宣传材料
（份）
| 固定宣传 内容
（村数）
| 全县小学数（个）
| 开展健康教育小学数（个）
| 广播、电视宣传 碘缺乏病知识
| 开展
| 未开展
| 宣传过
| 未宣传
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| 合 计
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