附件2
内蒙古自治区农村牧区孕产妇住院分娩补助资金凭证
孕产妇姓名
| | 分娩时间
| 年 月 日
| 家庭住址
| 旗县市区 乡（镇） 村 组
| 分娩方式
| | 住院总费用（元）
| | 新农合补助金额（元）
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| 住院分娩补助金额（元）
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| 贫困和高危重症补助金额（元）
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| 合管办盖章
年 月 日
| 住院分娩办盖章
年 月 日
| 定点医疗卫生机构盖章
年 月 日
| 补助对象签字
年 月 日
| 注：此联由旗县市区合管办保存（第四联）
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孕产妇姓名
| | 分娩时间
| 年 月 日
| 家庭住址
| 旗县市区 乡（镇） 村 组
| 分娩方式
| | 住院总费用（元）
| | 新农合补助
金额（元）
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| 住院分娩补助金额（元）
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| 贫困和高危重症补助金额（元）
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| 合管办盖章
年 月 日
| 住院分娩办盖章
年 月 日
| 定点医疗卫生机构盖章
年 月 日
| 补助对象签字
年 月 日
| 注：此联由旗县市区住院分娩办保存（第三联）
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孕产妇姓名
| | 分娩时间
| 年 月 日
| 家庭住址
| 旗县市区 乡（镇） 村 组
| 分娩方式
| | 住院总费用（元）
| | 新农合补助
金额（元）
|
| 住院分娩补助金额（元）
|
| 贫困和高危重症补助金额（元）
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| 合管办盖章
年 月 日
| 住院分娩办盖章
年 月 日
| 定点医疗卫生机构盖章
年 月 日
| 补助对象签字
年 月 日
| 注：此联由定点医疗卫生机构保存（第二联）
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