孕产妇姓名
| | 分娩时间
| 年 月 日
| 家庭住址
| 旗县市区 乡（镇） 村 组
| 分娩方式
| | 住院总费用（元）
| | 新农合补助
金额（元）
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| 住院分娩补助金额（元）
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| 贫困和高危重症补助金额（元）
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| 合管办盖章
年 月 日
| 住院分娩办盖章
年 月 日
| 定点医疗卫生机构盖章
年 月 日
| 补助对象签字
年 月 日
| 注：此联由孕产妇保存（第一联）
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附件3
内蒙古自治区农村牧区孕产妇住院分娩补助对象登记表
助产机构名称（盖章）： 年 月 日
住院流水序号
| 病历号
| 合作医疗证号（未参合的填“无”）
| 产妇
姓名
| 入院
日期
| 出院
日期
| 合并症
| 分娩
方式
| 住院总费用（元）
| 新农合报销金额（元）
| 住址及电话
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| 其中基本服务项目费用
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