负责人（签章）： 填报人（签名）： 联系电话：
说明：此表一式2份，由助产机构填写按月报旗县市区住院分娩管理办公室。
附件4
内蒙古自治区农村牧区孕产妇住院分娩专项补助资金使用情况汇总表（月报）
旗县市区住院分娩管理办公室（盖章）： 年 月 日
助产机构名称
| 住院分娩人数
| 补助人数（人）
| 补助金额（元）
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合计
| 乡级分娩人数
| 县级分娩人数
| 县外分娩人数
| 高危救助人数
| 贫困救助人数
| 合计
| 乡级
| 县级
| 县外
| 高危救助
| 贫困救助
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合计
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负责人（签章）： 填报人（签名）： 联系电话：
注：此表一式3份，由旗县市区住院分娩管理办公室按月报旗县市区新型农村合作医疗管理办公室和盟市卫生局。
