备注：1、每次接种活动完成后10天内各乡汇总接种数据，逐级上报
2、应接种儿童数“1”、“2”、“3”分别代表每次接种活动时需补种一针、需补种二针、需补种三针的儿童数，
3、实种儿童数种“1”、“2”、“3”分别代表每次接种活动时需补种一针儿童中接种人数、需补种二针儿童中接种人数、需补种三针儿童中的接种人数。
填表单位及公章：
填表人：
日期：
年
月
日
附表1-4：
乙肝疫苗免疫接种通知单（样本）
家长您好：
乙肝是一种严重危害儿童身体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的办法。
为了让孩子们健康成长，政府今年将在全省范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫接种活动。所有1994年1月1日至2001年12月31日间出生的儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，我们都会免费为他们接种乙肝疫苗。
如果您的孩子患有以下疾病，暂时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏史者；（2）患严重疾病、急性或慢性感染者、发热者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应间隔1个月以上再接种乙肝疫苗。
为避免乙肝病毒危害到孩子的健康，请您带您的孩子于_____年____月____日，带本通知单到_________ ______预防接种门诊接种乙肝疫苗。如有接种证，请不要忘记携带。
第1针接种时间：____年____月____日
第2针接种时间：____年____月____日
第3针接种时间：____年____月____日
让我们共同努力为孩子创建一个健康幸福的未来！
预防接种门诊电话：
预防接种门诊（盖章）
年 月 日
附表2-1：
乙肝疫苗免疫接种工作现场督导评价表
被督导单位：_____省_____市（地、州）_____县（区）_____乡（镇、街道）
单位负责人：
内 容
| 结果
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一、组织领导
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1．是否成立领导小组？（以领导小组的人员名单为准）
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2．领导小组成员是否参加了具体活动？（领导小组负责免疫接种准备、实施过程的协调，为现场工作人员提供后援保障，解决实施过程中出现的各种问题）
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3．在免疫接种开展之前是否已经完成了部门协调、协作？（目前有教育、卫生行政及其它部门已经明确各自部门的职责）
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4．是否有足够的人员参加预防接种活动？（根据现场了解和登记的人员名单）
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5．工作经费落实情况：本级经费：________元，上级经费_________元。
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二、社会动员
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6．是否召开了有政府官员和其它各部门参加的社会动员会？（以动员会的会议记录和政府发布的文件为准）
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7．是否进行了电视、广播和报纸宣传（任意一项均可记录）？（以相关实物为准）
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8．是否分发（或在接种点张贴）有关的宣传画或宣传单？（以宣传画或宣传单的分发记录为准，接种点以宣传画的张贴和宣传单的发放为准）
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9．是否在本级悬挂横幅和张贴标语？（以相关实物为准）
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10．群众是否知晓预防接种的具体时间和目标人群？ （根据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机询问5人，如果5人都能够正确回答免疫接种的具体日期和目标人群，有关人员有无进行摸底调查，则选“是”；至少有1人不能够正确回答则选“否”）
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三、实施计划
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11．是否已制订了明确的实施计划? （实施计划的内容包括目标儿童数量、疫苗数量、参加人员、交通工具、冷链、安全注射以及废弃物的管理）
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12. 是否该单位按照既定实施计划的时间安排完成各项内容？
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13．是否针对边远地区或特殊人群的目标儿童做好充分的接种安排？ （各级应根据实际工作，首先确定边远地区或特殊人群的范围，并结合实际情况制订相关措施，确保免疫接种在该范围内能获得高接种率）
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14．免疫接种所需资金是否充足？（比较实施计划中的预算和实际最终收到的经费数额）
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四、人员培训
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15．是否在规定的时间内完成了本级参与人员培训（以培训会议签到簿名单为准）？
培训后，县卫生行政部门是否对培训的临时人员授予预防接种资质？
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16．是否在规定的时间内完成了下级工作人员培训？（以培训会议签到簿名单为准）
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17．培训内容是否遵照实施方案的内容？
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五、物资分配
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18．是否疫苗和配套数量的AD已经分发完毕？
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19．冰箱、冰柜是否有完整的、正确的温度记录？
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20．是否就预防接种过程中交通工具进行充分的安排?（包括疫苗运输、更换冰排、督导）
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21．根据实施计划和各种材料的实际数量填写下表。
物资供应情况
| 实际数量
| 是否充足?
| 1） 冰箱
| | | 2） 冷藏包
| | | 3） 冷藏箱
| | | 4） 一次性自毁型注射器
| | | 5） 免疫接种摸底登记表
| | | 6） 免疫接种摸底登记汇总表
| | | 7） 告家长通知书
| | | 8） 宣传单数量
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22．关于冰排的重新冻制是否已经做好充分的安排？ |
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23．使用后的自毁型或一次性注射器、其它医疗废弃物的处理，是否已经做好充分安排？（各级都应根据工作的需要制订废弃物管理的计划，对指定的废弃物集中回收、处理单位，要安排专人，培训合格后，完成该项工作） |
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六、摸底、现场布置等 |
24．接种点的布置是否符合要求？ |
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25．是否成立接种异常反应处理小组？ |
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26．接种点是否准备急救药品？ |
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27．是否向下级派出足够的督导员？ |
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28．是否对应种儿童进行了挨家挨户摸底调查登记？ |
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29．是否对下级免疫接种摸底质量进行了评估，且结果达到要求？ |
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督导意见：
督导员
工作单位
督导日期
年
月
日
附表2-2：
接种现场评价表
被督导单位：_____省_____市（地、州）_____县（区）_____乡（镇、街道）______（接种点）
接种点负责人： 工作人员数：
内 容
| 是
| 否
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一、冷链
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1．查看该接种单位最近一个月的温度记录表，确认疫苗是否储存在2oC～8oC？
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2.如果疫苗储存在冷藏箱或冷场包中，查看冰排是否处于未溶化状态?
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二、疫苗、器材的供应情况
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完成下表
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疫苗和器材
| 现有可用数量
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1） 疫苗数量（人份）
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2） 一次性注射器数量
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3） 免疫接种登记表
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4） 安全盒
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5） 预防接种所剩时间（包括当天）
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接种人数和疫苗使用量
| 人数、使用量和系数
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6）截至目前的接种人数
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7）截至目前疫苗的使用量
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8）疫苗损耗系数
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3． 根据接种计划，接种点有足够的乙肝疫苗和专用AD
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4．一次性注射器的数量与乙肝疫苗的人份数量基本相等
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5．安全盒数量等于或大于 （注射器数量/80）
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三、接种点的组织
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6．该接种点空间、采光、取暖等硬件是否符合接种基本要求？现场是否拥挤？
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7．是否安排巡回检查组/督导员负责该接种点的工作？
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8．接种点分工是否合理?
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9．该接种点是否有足够的桌椅供参与人员使用？
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10．接种点是否张贴接种禁忌症的通知？
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四、接种记录
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11.接种点前期是否开展摸底登记？是否挨家挨户摸底？
12.该接种点能否正确登记儿童疫苗的接种信息？（核实原始登记的内容）
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五、免疫异常反应的监测
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13．在该接种点是否有疑似预防接种异常反应的登记表格?
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14．该接种点的疑似预防接种异常反应登记员是否知晓何种类型的异常反应需要报告？
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15．接种点的医生是否准备了肾上腺素或氢化可的松等急救药品？
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16．接种点的医生是否知晓如何处理疑似预防接种异常反应?
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17．工作实施期间是否发生了疑似预防接种异常反应？
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若有，是否按规定及时上报？
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六、安全接种
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18．接种点的医生能否正确使用注射器?（观察至少2名儿童的免疫接种过程）
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19．注射器使用后，是否出现回盖针冒的现象?
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20．接种前是否询问儿童的健康情况，并对可疑发热儿童测量体温？
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七、接种过程
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21．接种部位消毒是否正确?（尤其不允许用碘酒消毒）
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22．开启疫苗操作是否正确？是否准确吸取和注射乙肝疫苗?
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23．注射部位是否是上臂三角肌?
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24．接种后是否观察15-30分？
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八、 废弃物的管理
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25．安全盒无破损或变形
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26．没有针头刺穿安全盒或暴露在盒外
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27．安全盒中除了带有针头的注射器，不再装有其它物品
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28．安全盒装物容积不超过整体容积的80％
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29．安全盒放置在远离服务对象的安全位置
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30．用过的安全盒要封口，做好用过的标记，放置在安全位置
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31．卫生工作人员知晓如何处理用过的安全盒？
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九、宣传动员
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32．接种点处是否有明显的预防接种的标志？
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33．接种点处至少有一幅宣传画或宣传标语
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34．儿童家长是否被提醒在乙肝疫苗接种后，继续完成常规免疫其它疫苗的接种?
（观察接种完成后，儿童家长是否被提醒，或在接种证上预约下次接种的时间）
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35．该社区是否利用各种宣传媒介通知了免疫接种开展的时间、地点、目的等?
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十、家长知晓率
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36．根据该接种点位置，在城区、乡镇或市场等地随机调查5名儿童家长对免疫接种知晓情况（针对疾病、接种时间地点、获得信息途径、活动的意义等）如果5人都能够正确回答则选“是”，至少有1人不能够正确回答则选“否”
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