辅
助
检
查
| 血常规
| Hb g/L WBC /L PLT /L 其他
|
尿常规
| 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
|
大便潜血
| ○阴性 ○阳性
|
肝功能
| ALT U/L， AST U/L， ALB g/L，
TBIL umol/L ， DBIL umol/L
|
肾功能
| Scr umol/L BUN mmol/L
|
血脂
（mmol/L）
|
CHO ，TG ，LDL-C ，HDL-C
|
空腹血糖
| mmol/L
| HBsAg
| ○阴性 ○阳性
|
眼底
| ○正常 ○异常
|
心电图
| ○正常 ○异常
|
B超
| ○正常 ○异常
|
胸片
| ○正常 ○异常
|
其他
|
|
| 结
论
及
建
议
| |
本表系居民接受健康检查的记录（或转录在其他医疗机构接受健康检查的信息）
|
附表6：
暂时性健康问题接诊记录
诊疗时间： 年 月 日 接诊医师签名：
|
症状
|
检查结果
|
诊断（结论）
|
处理措施
|
（可作为接诊社区卫生服务机构的门诊病历记录）
附表7：
住院信息摘要
入/出院时间
| 年 月 日 / 年 月 日
| 医疗机构名称
|
|
主治医师
|
| 医师联系电话
|
|
出院诊断
|
| ICD-10编码
|
|
是否手术
| ○是 ○否
| 病案号
|
|
主要治疗措施
|
|
疾病转归 ○痊愈 ○好转 ○恶化 ○后遗症
|
附表8：
会诊记录表
姓名： 编号
填写内容：主要会诊原因（病人的主要情况）、会诊医生及其所在医院、会诊意见等
|
| 会诊医生：
责任医生：
会诊日期： 年 月 日
|
附表9：
转诊记录表
姓名： 编号
附表10：
双向转诊（转出）单
医院：
现有患者
因病情需要，需转入贵院，请予以接诊。请接诊医生填写回执单，交我
（机构名称）双向转诊管理办公室。
患者性别
年龄
家庭住址
联系电话
初步诊断
转诊目的
主要现病史：
主要既往史：
主要检查结果：
已施处置：
经治医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）（转诊章）
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
回 执 单
（机构名称）：
患者
性别
年龄
，于
年
月
日因病情需要，由贵机构转入我院
科
床，病案号
此致
接诊医生（签字）：
联系电话：
医院（转诊章）
年 月 日
附表11：
双向转诊（回转）单
（机构名称）：
现有患者
因病情需要，现转回贵机构，请予以接诊。请接诊医生填写回执单，交我院双向转诊管理办公室。
诊断结果
门诊（住院）病案号
疾病编码/处置编码
/
主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
经治医生（签字）：
联系电话：
医院（转诊章）
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
回 执 单
医院：
患者
性别
年龄
，已于
年
月
日因病情需要转回我
（机构名称），患者健康档案号
此致
接诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）（转诊章）
年 月 日
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
附表12：
居民健康档案信息卡
姓名： 编号
（正面）
姓名
|
| 性别
|
| 出生日期
| 年 月 日
|
家庭健康
档案编号
| □□□□-□□□□
| 个人健康
档案编号
| □□□□-□□□□-□□
|
血型
| □A □B □O □AB
| 特殊血型
| □Rh阴性 □Rh阳性
|
□高血压 □糖尿病 □脑卒中 □冠心病 □COPD
□儿童哮喘 □结核病 □其他疾病
|
过敏史：
|
（反面）
家庭住址
|
| 家庭电话
|
|
紧急情况联系人
|
| 联系人电话
|
|
所属机构名称
|
| 联系电话
|
|
责任医生或护士
|
| 联系电话
|
|
其他说明：
|
山东省健康教育服务规范
一、服务对象
辖区内居民。
二、服务内容
1.辖区居民健康教育：宣传普及《中国公民健康素养66条》。
2.青少年、妇女、老年人、残疾人、0-36个月儿童父母等重点人群健康教育。
3.合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖等可干预的健康危险因素基本知识健康教育。
4.重点慢性病和传染病健康教育：包括高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病等健康问题。
5.公共卫生问题健康教育：包括食品卫生、突发公共卫生事件等卫生问题。
具体方法如下：
1、制定年度健康教育工作计划。基层医疗卫生机构要做好健康教育的年度计划，保证可操作性和可实施性。计划应包括六个方面的具体内容：健康教育的内容、形式与时间、实施和质量控制方法、组织实施流程、人员安排、设备和材料准备、效果评价等。
2、 发放健康教育资料。一是发放印刷资料，包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在基层医疗卫生机构的候诊区、诊室、咨询台等处，供居民免费索取。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料。二是播放音像资料，包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，基层医疗卫生机构正常应诊时间，在门诊候诊区或观察室内循环播放。
3、设置健康教育宣传栏。社区卫生服务中心和乡镇卫生院宣传栏不少于2个，社区卫生服务站和村卫生室宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米。宣传栏一般设置在机构的户外、健康教育室、候诊室、输液室或收费大厅的显眼处，距地面1.5-1.6米高的位置。专栏应标有机构名称，应根据健康教育规律、季节、疾病流行情况、社会活动等及时更新，社区卫生服务中心和乡镇卫生院健康教育宣传栏内容每年更新不少于12次，社区卫生服务站和村卫生室每年更新不少于6次。
4、开展公众健康咨询活动。在各种卫生宣传日、健康主题日、节假日，利用会议、集会、电影放映等社会活动，开展特定主题的健康教育宣传活动和公众健康咨询活动，发放健康教育宣传资料。社区卫生服务中心和乡镇卫生院每年公众健康咨询宣传活动不少于6次。
5、举办健康教育讲座。以普及居民健康素养基本知识技能和预防传染病、慢性病、多发病为重点内容，以高血压、糖尿病、结核病等慢性病、精神分裂症患者及家属、孕产妇、0-36个月儿童家长等为主要对象，定期举办健康讲座，引导居民学习和掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。社区卫生服务中心和乡镇卫生院每月举办健康教育讲座应不少于1次。
6、健康教育工作资料档案管理。城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室要有完整的健康教育活动记录，应及时收集、整理、妥善保管健康教育素材、记录、总结、评价等资料，包括文字、图片、影音文件等，逐步建立完备的工作档案，以便工作考核和效果评价。
三、服务流程
四、服务要求
1.配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年至少接受上一级健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。
2.具备开展健康教育的场地、设备、设施，并保证设施设备完好，正常使用。
3.基层医疗卫生机构要做好健康教育的年度计划，保证其可操作性和可实施性。计划应包括六个方面的具体内容：确定每次健康教育的内容、形式与时间、实施质量控制的方法、组织实施过程的流程、选定工作人员、落实设备。
4.健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。
5.要有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。
6.基层医疗卫生服务机构要加强与街道办事处、乡政府、村（居）委会、预防保健机构、综合医院、社会团体等辖区其他单位的沟通和协调。
五、考核指标
1.每年发放不少于12种健康教育印刷材料。
2.每年播放不少于6种的健康教育音像材料。
3.每年组织不少于6次面向公众的健康教育咨询活动。
4.是否按照标准设置了健康宣传栏、宣传栏内容是否每季度更换1次。
5.每年举办不少于12次健康教育讲座。
6.机构有具体的健康教育计划、总结、评价和健康教育活动的完整记录。
六、附表
1.健康教育年度计划表
2.健康教育活动记录表
附表1：
健康教育年度计划表
活动形式
| 活动时间
| 活动地点
| 活动内容
| 设备保障
| 资金预算
| 负责人
|
提供健康教育资料
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1.
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|
|
2.
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|
3.
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|
|
|
|
4.
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|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
|
|
|
9.
|
|
|
|
|
|
|
10.
|
|
|
|
|
|
|
11.
|
|
|
|
|
|
|
12.
|
|
|
|
|
|
|
13.
|
|
|
|
|
|
|
14.
|
|
|
|
|
|
|
15.
|
|
|
|
|
|
|
16.
|
|
|
|
|
|
|
17.
|
|
|
|
|
|
|
18.
|
|
|
|
|
|
|
健康教育宣传栏
|
19.
|
|
|
|
|
|
|
20.
|
|
|
|
|
|
|
21.
|
|
|
|
|
|
|
22.
|
|
|
|
|
|
|
公众健康教育咨询
|
23.
|
|
|
|
|
|
|
24.
|
|
|
|
|
|
|
25.
|
|
|
|
|
|
|
26.
|
|
|
|
|
|
|
27.
|
|
|
|
|
|
|
28.
|
|
|
|
|
|
|
健康教育讲座
|
29.
|
|
|
|
|
|
|
30.
|
|
|
|
|
|
|
31.
|
|
|
|
|
|
|
32.
|
|
|
|
|
|
|
33.
|
|
|
|
|
|
|
34.
|
|
|
|
|
|
|
35.
|
|
|
|
|
|
|
36.
|
|
|
|
|
|
|
37.
|
|
|
|
|
|
|
38.
|
|
|
|
|
|
|
39.
|
|
|
|
|
|
|
40.
|
|
|
|
|
|
|
附表2：
健康教育活动记录表
填表时间： 年 月 日
活动时间：
| 活动地点：
|
活动形式：
| 主办单位：
|
活动对象：
| 合作伙伴：
|
参与人数：
| 宣传品发放种类及数量：
|
活动记录：
|
存档材料请附后
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □居民签到表
□其他材料
|
负责人（签字）
山东省预防接种服务规范
一、服务对象
辖区内0-6岁适龄儿童和其他重点人群。
二、服务内容
1.儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区所有0-6岁适龄儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。
2.根据国家免疫规划疫苗免疫程序，确定受种对象。在重点地区，对重点人群进行针对性接种，包括出血热疫苗、炭疽疫苗和钩体疫苗。为1994-2001年出生儿童进行乙肝疫苗群体性预防接种工作。
3.采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡回的方式进行预防接种。在流动人口相对集中的地方，可设立临时接种点，适度增加门诊开放的频率和服务时间等，提供便利的接种服务。
4.接种前的工作。接种工作人员在接种前应查验儿童预防接种证、卡（簿）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种，并填写知情同意书。
5.接种工作人员在实施接种前，应当告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，并如实记录告知和询问情况。
6.接种时的工作。接种工作人员在接种操作前再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照《预防接种工作规范》规定的剂量、接种部位、疫苗接种方法、安全注射等要求予以接种。
