山东省高血压患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内18岁及以上高血压患者。
二、服务内容
1.高血压筛查
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现血压超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊。
（3）对第一次发现血压超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。
（4）对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。
2.对确诊的原发性高血压患者，基层医疗卫生机构每年要提供至少四次随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。
（3）测量身高、体重、心率、脉搏、腰围，计算BMI。
（4）询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。
（5）了解患者服药情况。
（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。
（7）对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。
（8）对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周时随访。
（9）对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况。
（10）对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
3.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。
三、服务流程
1.高血压筛查流程图（略）
2.高血压患者随访流程图（略）
四、服务要求
1.高血压患者的随访管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，基层医疗卫生机构应主动与患者联系，保证管理的连续性。
2.随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
3.基层医疗卫生机构要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者，掌握辖区高血压的患病情况。
4.加强宣传防治，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。
5.每次提供服务后及时将相关信息记入健康档案。
五、考核指标及解释
1.高血压患者管理率＝年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数×100%。
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标）。
2.高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
3.管理人群血压控制率＝血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。
六、附表
1.高血压患者健康体检年检表
2.高血压患者管理卡
3.高血压患者随访表
附表1：
高血压患者健康体检年检表
姓名： 编号
年检日期
|
| 责任医生
|
|
内容
| 检 查 项 目
|
症
状
| 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□
|
一
般
状
况
| 体 温
| ℃
| 脉 搏
| 次/分
|
呼 吸
| 次/分
| 血 压
| 左 侧
| / mmHg
|
右 侧
| / mmHg
|
身 高
| cm
| 体 重
| Kg
|
腰 围
| cm
| B M I
| Kg/m2
|
老年人
认知功能*
| 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3简易智力状态检查量表，总分
|
老年人
情感状态*
| 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3老年人抑郁评分检查，总分
|
生活质量*
| SF36评分
|
脏
器
功
能
| 视 力
| 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
|
听 力
| 1听见 2听不清或无法听见 □
|
运动功能
| 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □
|
查
体
| 皮肤、巩膜
| 1正常2黄染3苍白 □
|
淋巴结
| 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □
|
肺
| 桶状胸：1否2是 □
呼吸音：1正常 2异常 □
罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他 □
|
心 脏
| 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □
杂音：1无 2有 □
|
腹 部
| 压痛：1无 2有 □
包块：1无 2有 □
肝大：1无 2有 □
脾大：1无 2有 □
移动性浊音：1无 2有 □
|
下肢水肿
| 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
|
肛门指诊*
| 1正常 2 触痛 3包块 4其他 □
前列腺 ：1 正常 2异常 □
|
其 他
| |
健康辅助检查
| 血常规*
| Hb g/L WBC /L PLT /L 其他
|
尿常规*
| 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
|
大便潜血*
| 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） □
|
肝功能*
| ALT U/L， AST U/L， ALB g/L，
TBIL umol/L， DBIL umol/L
|
肾功能*
| Scr umol/L， BUN mmol/L
|
血 脂*mmol/l
| CHO ， TG ， LDL-C ，HDL-C
|
随机血糖
| __________________________ mmol/L mg/dl
|
空腹血糖*
| mmol/L
| HBsAg*
| 1阴性2阳性 □
|
眼 底*
| 1正常 2异常 □
|
心电图*
| 1正常 2异常 □
|
胸 片*
| 1正常 2异常 □
|
其 他*
| |
特殊人群检查*
| 糖尿病
| 足背动脉搏动
| 1有 2无 □
|
糖化血红蛋白
| _____________％
|
高血压
| 血 生 化
| K＋__________________________ Na＋__________________________
|
CO
P
D
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
症
状
| 咳 嗽
| 0分：无咳嗽 □
1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）
2分：中度（介于轻度与重度之间）
3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）
|
咯 痰
| 0分：无痰 □
1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）
2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）
3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）
|
呼吸困难
| 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □
1分：快步走或上楼时感气短
2分：平地正常速度行走100米感气短
3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短
4分：静息状态下感气短
|
查
体
| 口唇紫绀
| 1无 2 有 □
|
颈 静 脉
| 1正常 2怒张 □
|
哮 鸣 音
| 0分：无哮鸣音 □
1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）
2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）
3分：多（双肺满布哮鸣音）
|
其
他
| 6分钟步行距离
| 米（稳定期患者）
|
血氧饱和度
| SaO2 ％
|
肺功能
| FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％
|
COPD患者生活质量
| SGRQ评分
| | | | |
| 生活
行为
习惯
| 体育锻炼
| 锻炼频率
| 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □
|
每次锻炼时间
| 分钟
| 坚持锻炼时间
| 年
|
锻炼方式
| |
饮食习惯
| 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□
|
吸 烟 史
| 是否吸烟
| 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 □
|
吸烟量
| 平均每天吸烟 支
|
开始吸烟时间*
| 岁
| 戒烟时间*
| 岁
|
饮 酒 史
| 饮酒频率
| 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □
|
饮酒量
| 平均每次饮酒 两
|
是否戒酒*
| 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 □
|
开始饮酒时间*
| 岁
| 开始饮酒时间*
| 岁
|
主要饮酒品种
| 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 □/□
|
现存健康问题
| 脑血管疾病
| 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□
4短暂性脑缺血发作 5其他
|
肾脏疾病
| 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 □/□/□/□/□
4慢性肾炎 5其他
|
心脏疾病
| 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 □/□/□/□/□
4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他
|
血管疾病
| 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 □/□/□
|
眼部疾病
| 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 □/□/□
|
神经系统
| 1 无 2 有 □
|
其他疾病
| 1 2 3
|
住院治疗情况
| 住院史
| 入/出院时间
| 原 因**
| 医疗机构名称
| 病案号
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
家 庭
病床史
| 建/撤床时间
| 原 因**
| 医疗机构名称
| 病案号
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
用药
情况
| 服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □
|
药物1
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物2
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物3
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物4
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物5：胰岛素
| 用法
|
吸氧*
| 平均每日 小时
|
非免
疫规划预防接种史
| 流感疫苗
| 1未接种 2一次 3二次 □
|
肺炎球菌疫苗
| 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □
|
其它疫苗名称1
| |
其它疫苗名称2
| |
健康
评价
| 1年检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
|
健康教育处方
| 定期随访： □
1无需 2每两年 3每年 4每3个月
| 危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标 ）
6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种
8其他
|
年检日期
|
| 责任医生
|
|
内容
| 检 查 项 目
|
症
状
| 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□
|
一
般
状
况
| 体 温
| ℃
| 脉 搏
| 次/分
|
呼 吸
| 次/分
| 血 压
| 左 侧
| / mmHg
|
右 侧
| / mmHg
|
身 高
| cm
| 体 重
| Kg
|
腰 围
| cm
| B M I
| Kg/m2
|
老年人
认知功能*
| 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3简易智力状态检查量表，总分
|
老年人
情感状态*
| 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3老年人抑郁评分检查，总分
|
生活质量*
| SF36评分
|
脏
器
功
能
| 视 力
| 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
|
听 力
| 1听见 2听不清或无法听见 □
|
运动功能
| 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □
|
查
体
| 皮肤、巩膜
| 1正常2黄染3苍白 □
|
淋巴结
| 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □
|
肺
| 桶状胸：1否2是 □
呼吸音：1正常 2异常 □
罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他 □
|
心 脏
| 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □
杂音：1无 2有 □
|
腹 部
| 压痛：1无 2有 □
包块：1无 2有 □
肝大：1无 2有 □
脾大：1无 2有 □
移动性浊音：1无 2有 □
|
下肢水肿
| 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
|
肛门指诊*
| 1正常 2 触痛 3包块 4其他 □
前列腺 ：1 正常 2异常 □
|
其 他
| |
健康辅助检查
| 血常规*
| Hb g/L WBC /L PLT /L 其他
|
尿常规*
| 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
|
大便潜血*
| 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） □
|
肝功能*
| ALT U/L， AST U/L， ALB g/L，
TBIL umol/L， DBIL umol/L
|
肾功能*
| Scr umol/L， BUN mmol/L
|
血 脂*mmol/l
| CHO ， TG ， LDL-C ，HDL-C
|
随机血糖
| __________________________ mmol/L mg/dl
|
空腹血糖*
| mmol/L
| HBsAg*
| 1阴性2阳性 □
|
眼 底*
| 1正常 2异常 □
|
心电图*
| 1正常 2异常 □
|
胸 片*
| 1正常 2异常 □
|
其 他*
| |
特殊人群检查*
| 糖尿病
| 足背动脉搏动
| 1有 2无 □
|
糖化血红蛋白
| _____________％
|
高血压
| 血 生 化
| K＋__________________________ Na＋__________________________
|
CO
P
D
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
症
状
| 咳 嗽
| 0分：无咳嗽 □
1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活）
2分：中度（介于轻度与重度之间）
3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠）
|
咯 痰
| 0分：无痰 □
1分：少（昼夜咯痰量＜10ml）
2分：中（昼夜咯痰量10～50ml）
3分：多（昼夜咯痰量＞50ml）
|
呼吸困难
| 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □
1分：快步走或上楼时感气短
2分：平地正常速度行走100米感气短
3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短
4分：静息状态下感气短
|
查
体
| 口唇紫绀
| 1无 2 有 □
|
颈 静 脉
| 1正常 2怒张 □
|
哮 鸣 音
| 0分：无哮鸣音 □
1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）
2分：中（双肺可闻散在哮鸣音）
3分：多（双肺满布哮鸣音）
|
其
他
| 6分钟步行距离
| 米（稳定期患者）
|
血氧饱和度
| SaO2 ％
|
肺功能
| FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％
|
COPD患者生活质量
| | SGRQ评分
| | | | |
| 生活
行为
习惯
| 体育锻炼
| 锻炼频率
| 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □
|
每次锻炼时间
| 分钟
| 坚持锻炼时间
| 年
|
锻炼方式
| |
饮食习惯
| 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□
|
吸 烟 史
| 是否吸烟
| 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 □
|
吸烟量
| 平均每天吸烟 支
|
开始吸烟时间*
| 岁
| 戒烟时间*
| 岁
|
饮 酒 史
| 饮酒频率
| 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □
|
饮酒量
| 平均每次饮酒 两
|
是否戒酒*
| 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 □
|
开始饮酒时间*
| 岁
| 开始饮酒时间*
| 岁
|
主要饮酒品种
| 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 □/□
|
现存健康问题
| 脑血管疾病
| 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□
4短暂性脑缺血发作 5其他
|
肾脏疾病
| 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 □/□/□/□/□
4慢性肾炎 5其他
|
心脏疾病
| 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 □/□/□/□/□
4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他
|
血管疾病
| 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 □/□/□
|
眼部疾病
| 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 □/□/□
|
神经系统
| 1 无 2 有 □
|
其他疾病
| 1 2 3
|
住院治疗情况
| 住院史
| 入/出院时间
| 原 因**
| 医疗机构名称
| 病案号
|
/
|
|
|
|
/
|
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家 庭
病床史
| 建/撤床时间
| 原 因**
| 医疗机构名称
| 病案号
|
/
|
|
|
|
/
|
|
|
|
用药
情况
| 服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □
|
药物1
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物2
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物3
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物4
| 用法 每次 mg（片） 每天 次
|
药物5：胰岛素
| 用法
|
吸氧*
| 平均每日 小时
|
非免
疫规划预防接种史
| 流感疫苗
| 1未接种 2一次 3二次 □
|
肺炎球菌疫苗
| 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □
|
其它疫苗名称1
| |
其它疫苗名称2
| |
健康
评价
| 1年检无异常 □
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
|
健康教育处方
| 定期随访： □
1无需 2每两年 3每年 4每3个月
| 危险因素控制： □/□/□/□/□/□
1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
5减体重（目标 ）
6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种
8其他
|
年检日期
|
| 责任医生
|
|
内容
| 检 查 项 目
|
症
状
| 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□
|
一
般
状
况
| 体 温
| ℃
| 脉 搏
| 次/分
|
呼 吸
| 次/分
| 血 压
| 左 侧
| / mmHg
|
右 侧
| / mmHg
|
身 高
| cm
| 体 重
| Kg
|
腰 围
| cm
| B M I
| Kg/m2
|
老年人
认知功能*
| 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3简易智力状态检查量表，总分
|
老年人
情感状态*
| 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□
3老年人抑郁评分检查，总分
|
生活质量*
| SF36评分
|
脏
器
功
能
| 视 力
| 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）
|
听 力
| 1听见 2听不清或无法听见 □
|
运动功能
| 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □
|
查
体
| 皮肤、巩膜
| 1正常2黄染3苍白 □
|
淋巴结
| 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □
|
肺
| 桶状胸：1否2是 □
呼吸音：1正常 2异常 □
罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他 □
|
心 脏
| 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □
杂音：1无 2有 □
|
腹 部
| 压痛：1无 2有 □
包块：1无 2有 □
肝大：1无 2有 □
脾大：1无 2有 □
移动性浊音：1无 2有 □
|
下肢水肿
| 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □
|
肛门指诊*
| 1正常 2 触痛 3包块 4其他 □
前列腺 ：1 正常 2异常 □
|
其 他
|
|
健康辅助检查
| 血常规*
| Hb g/L WBC /L PLT /L 其他
|
尿常规*
| 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他
|
大便潜血*
| 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） □
|
肝功能*
| ALT U/L， AST U/L， ALB g/L，
TBIL umol/L， DBIL umol/L
|
肾功能*
| Scr umol/L， BUN mmol/L
|
血 脂*mmol/l
| CHO ， TG ， LDL-C ，HDL-C
|
随机血糖
| __________________________ mmol/L mg/dl
|
空腹血糖*
| mmol/L
| HBsAg*
| 1阴性2阳性 □
|
眼 底*
| 1正常 2异常 □
|
心电图*
| 1正常 2异常 □
|
胸 片*
| 1正常 2异常 □
|
其 他*
|
|
特殊人群检查*
| 糖尿病
| 足背动脉搏动
| 1有 2无 □
|
糖化血红蛋白
| _____________％
|
高血压
| 血 生 化
| K＋__________________________ Na＋__________________________
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