转出医疗机构
费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
病情摘要：
初步诊断：
转诊目的：
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后续治疗意见：
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转出医疗机构名称：
转出机构联系电话：
转诊医师姓名：
就诊时间：
转诊时间： 年 月 日 时
| 转入医疗机构科室：
转入医疗机构联系电话：
接诊医师姓名：
接诊时间： 年 月 日 时
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附件2：
南昌市社区卫生服务机构与医院双向转诊单（转入存根）
编号：
姓名
性别
年龄
身份证号 健康档案号
联系电话
转入医疗机构
费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转诊原因
转入日期
接诊医生签名
年
月
日
南昌市社区卫生服务与医院双向转诊单（转入单）
编号：
姓名
性别
身份证号 年龄
住院病历号
联系电话
转入医疗机构
费别（医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他）
转出医疗机构的检查治疗情况：
临床诊断：
转出医疗机构的治疗意见：
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转出医疗机构名称：
转出医疗机构联系电话：
转诊医师姓名：
转诊时间： 年 月 日 时
| 转入医疗机构科室：
转入医疗机构联系电话：
接诊医师姓名：
接诊时间： 年 月 日 时
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