说明：1．职业填农民、学生、教师、工人、干部、其他，农村未上学儿童一律填农民。
2．16岁以下儿童，一律在备注栏填写家长姓名。
填表人：
填表时间：
年
月
日
表2 确诊克山病病例汇总表
省（区、市）
县 （市、区、旗）
患者姓名
| 性别
| 年龄
（周岁）
| 职业
| 现 住 址
| 克山病分型
| 发病
时间
| 备注
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急型
| 亚急型
| 慢型
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说明：1．职业按表1分类填写。
2．克山病分型急型、亚急型、慢型在相应位置填“√”。
填表人：
填表时间：
年
月
日
表3 克山病病例搜索县级汇总表
省（区、市）
县 （市、区、旗）
年 度
| 病区乡（镇）医院和县级医疗机构
| 心肌病病例数
| 疑似克山病病例数
| 诊断克山病病例数
| 备注
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总个数
| 搜索
个数
| 急型
| 亚急型
| 慢型
| 合计
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前三年
| | | | | | | | | |
前二年
| | | | | | | | | |
前一年
| | | | | | | | | |
合 计
| | | | | | | | | |
填表人：
填表时间：
年
月
日
表4 克山病调查（疑似病例诊断核实）登记表
省（区、市）
县（市、区、旗） 编号：
姓名： 男 女 岁
| 家庭住址： 乡 村 联系电话：
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本地居住年限： 年 本地出生：是 否
| 由何地迁来： 省 县
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其他疾病史： 发病时间： 年 月
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儿童胎次： 胎 家庭成员克山病史：无 有
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体征检查：
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血压 mmHg（毫米汞柱）
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肺：无改变 可闻及 干啰音 湿啰音
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心：第五肋间左锁中线内 上 外 厘米 心率 次/分
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心音：纯 杂音 区 期 样 级 第三音 有 无 强
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奔马律 无 有 心律 整齐 不齐 期前收缩 次／分
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其他：
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心尖区－音 低弱 亢进 正常
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肝：不肿大 肿大锁中线肋缘下 厘米 剑突下 厘米 压痛 硬 中 软 钝 锐
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脾：不肿大 肿大 腹水：有 无 浮肿：无 全身 面部 下肢
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其他：
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检查医生：
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心电图检查结果：
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检查医生：
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超声心动图检查结果：
检查医生：
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胸部X线检查结果：
心脏：正常 普大 中大 轻大 左四弓延长 三角形 无力状 张力低 搏动弱
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肺门阴影：正常 增大 模糊 肺纹理： 正常 增强 减弱
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心胸比例：
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检查医生：
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诊断：1．正常
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2．克山病 型 心功能 级
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3．
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诊断医生：
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备注：此表为搜索疑似克山病个案诊断核实和重点监测村民检查通用表。诊断栏中“3”填写诊断除克山病以外的其他疾病名称。确诊的克山病病人须填发病时间。
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