填表人：
； 填表时间：
年
月
日
表5 克山病重点监测县级（省级）汇总表
省（区、市）
县（市、区、旗）
监 测 乡
（镇）名称
| 监 测 村
名 称
| 临床检查
| 心电图检查
| 胸部X线检查
| 克山病病人数
| 新发病人
|
应检查
人数
| 实际检
查人数
| 受检率
（%）
| 检查例数
| 异常
例数
| 异常率
（%）
| 拍片
例数
| 正常例数
| 轻大
例数
| 中大
例数
| 普大
例数
| 增大率（%）
| 急型
例数
| 亚急型例 数
| 慢型
例数
| 潜在型例数
| 慢型
例数
| 潜在型例数
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
合 计
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
填表说明：新发病人仅为连续监测点在上一年度检查正常者，在本年度检查时诊断为病人的患者。
填表人：
填报单位：
填报时间：
年
月
日
表6
克山病重点监测点基本资料调查表
省（区、市）
县（市、区、旗）
乡（镇）
村
现户数：
户，户籍人口数：
人，常住人口数：
人，
其中3～75岁常住人口
人。
［近3年人均收入］
年：
元；
年：
元；
年：
元
［近3年主食］
年大米食用比例占
%；面粉占
% ；其他占
%；主食购入比例
%。
年大米食用比例占
%；面粉占
% ；其他占
%；主食购入比例
%。
年大米食用比例占
%；面粉占
% ；其他占
%；主食购入比例
%。
［是否补硒］是
；否
补硒方法：
补硒时间：
年到
年；
补硒对象：
； 受益人口：
人。
重点监测点所在县（市、区、旗）基本情况：
总乡（镇）数：
个；总村数：
个；总人口数：
万人。
病区乡（镇）数：
个；病区村数：
个；病区村人口数：
万人。
［近3年农村人均收入］
年：
元；
年：
元；
年：
元
［近3年病区补硒］
年补硒方法：
；补硒对象：
；补硒村数：
；受益人口：
人
年补硒方法：
；补硒对象：
；补硒村数：
；受益人口：
人
年补硒方法：
；补硒对象：
；补硒村数：
；受益人口：
人
填表要求：1．不要有空项，如该措施未进行，则填写“无”。
2．补硒方法指口服硒片、硒碘盐、富硒食物；补硒对象指全体村民或儿童或育龄妇女等；改种经济作物均为监测调查时以前的全部数。
调查人
填报日期
年
月
日
附录2
监测报告提纲
一、标题
××年度××省（县）克山病监测报告。
二、前言
为掌握克山病病情现状和消长趋势，科学评估防控效果，我们按照《全国克山病监测方案（试行）》的内容和要求，于××年×月至×月组织开展了监测工作，现将监测结果报告如下。
三、材料与方法
（一）监测范围与对象。
1．监测范围。按照《××省克山病监测实施方案（试行）》的要求，病例搜索为县级医疗机构及病区乡（镇）卫生院。重点监测根据病例搜索结果，选取病人相对较多的××乡（镇）××村、××乡（镇）××村为重点监测点，其中××乡（镇）近3年有新发急型、亚急型克山病（或/和慢型克山病检出率超过1%）。
