填写说明：13～16岁儿童临床检查正常者，X线诊断各栏不填；临床诊断栏正常者填“0”、I度填“1”、II度填“2”、Ⅲ度填“3”。X线诊断栏正常者填“0”、干骺端、骨端、骨骺、腕骨阳性按照严重程度分别在相应位置“＋”填“1”、“＋＋”填“2”、“＋＋＋”填“3”、三联征者填“4”。
临床诊断人员： X线诊断人员：
调查日期：
年
月
日
表2
大骨节病监测村级基本资料调查表
省（区）
县（市、区、旗 ）
乡（镇）
村
现户数：
户 现人口数：
人 7～16岁：
人 7～12岁：
人
[近三年人均收入]
年：
元；
年：
元；
年：
元
[近三年耕种情况（亩）]总耕地面积：
年 水稻：
小麦：
青稞：
玉米：
经济作物：
年 水稻：
小麦：
青稞：
玉米：
经济作物：
年 水稻
小麦：
青稞：
玉米：
经济作物：
[近三年主食]
年大米食用比例占
%；面粉占
% ；其他占
%；主食购入比例
%
年大米食用比例占
%；面粉占
%；其他占
%；主食购入比例
%
年大米食用比例占
%；面粉占
%；其他占
%；主食购入比例
%
[退耕还林（草）] 完成数
亩，占原有耕地比例
%
[改种经济作物] 完成数
亩，占原有耕地比例
%
[易地育人] 上学适龄儿童：
人；易地上学：
人；迁移地点：
[是否补硒] 是
；否
补硒方法：
补硒时间：
年到
年
补硒对象：
； 受益人口：
人
填表要求：
1．不要有空项，如该措施未进行，则填写“无”。
2．主食购入比例指市场购买或国家供应粮占全年食用口粮的百分比；补硒方法指口服硒片、硒碘盐、富硒食物，补硒对象指全体村民或儿童等；补硒受益人口指实际服硒人员；易地育人指政府统一安排到城镇或非病区学校上学，且不再食用自产粮的病区儿童；退耕还林（草）和改种经济作物均为监测调查时以前的情况。
调查人：
填表时间：
年
月
日
表3
大骨节病监测县级基本资料调查表
__________省（区）
县（市、区、旗 ）
总乡（镇）数
个；总村数：
个； 总人口数：
万人
病区乡（镇）数
个；病区村数：_____个； 病区村人口总数：_______万人
[近三年病区换粮]
年换粮村数：
；换粮种类：
；换粮方式：
；换粮比例：
年换粮村数：
；换粮种类：
；换粮方式：
；换粮比例：
年换粮村数：
；换粮种类：
；换粮方式：
；换粮比例：
[近三年病区补硒]
年 补硒方法：
；补硒对象：
_；补硒村数：
；受益人口：
年 补硒方法：
；补硒对象：
；补硒村数：
；受益人口：
年 补硒方法：
；补硒对象：
；补硒村数：
；受益人口：
[搬 迁] 计划搬迁村数：
；户数：
；人口数：
已完成村数：
；户数：
；人口数：
[易地育人] 计划村数：
；学生人数：
；迁移地点：
已完成村数：
；学生人数：
；迁移地点：
[退耕还林（草）]完成数
亩，占原有耕地比例
%
[改种经济作物] 完成数
亩， 占原有耕地比例
%
填表要求：
1．不要有空项，如该措施未进行，则填写“无”。
2．换粮方式指国家供应、市场购买；补硒方法指口服硒片、硒碘盐、富硒食物；搬迁、易地育人、退耕还林（草）和改种经济作物均为监测调查时以前的全部数。
调查人：
填表时间：
年
月
日
表4 7～16岁儿童临床检查及7～12岁儿童X线检查结果县级汇总表
省（区）
县（市、区、旗）
乡（镇）名称
| 行政村名称
|
村总人口数
（人）
| 其中7～16岁人数（人）
| 临床检查
| X 线检查
|
检查
人数
| Ⅰ度病人数
| Ⅱ度病人数
| Ⅲ度病人数
| Ⅰ度及以上病人数
| Ⅰ度及以上检出率（%）
| 拍片
人数
| X线阳性人数
| X线阳性率（%）
| 干骺端阳性数
| 干骺端
阳性率
（%）
| 骨端阳性数
| 骨端阳性率（%）
| 三联征
阳性
人数
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合 计
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