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陕西省卫生厅关于印发《陕西省2009年乙肝疫苗乙脑疫苗群体性预防接种异常反应处理预案》的通知

　　11.　　 发生时间：　　年　 月　 日　 时　 分　　　　　　　　　　□□□□□□□□　□□ □□
　　12.　　 就诊时间：　　年　 月　 日　 时　 分　　　　　　　　　　□□□□□□□□　□□ □□
　　13.　　 报告时间：　　年　 月　 日　 时　 分　　　　　　　　　　□□□□□□□□　□□ □□
　　14.　　 主要临床特征：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　初步临床诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　
　　诊断单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　15.　　 是否为群体性反应　　　　 1是　　2否　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 □
　　群体性反应编码：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□□□□□□□□

　　报告单位：　　　　　　　　　　　 　报告单位联系人：　　　　　　　　
　　联系电话：　　　　　　　　　　　 　报告人： 　　　　　　　　　　　　


　　附件1-2
　　疑似预防接种异常反应个案调查表

　　一、基本情况

1 县国标码

______________________________

□□□□□□

2 发生年份

______________________________

□□□□

3 编号

______________________________

□□□□

4 姓名

______________________________

　

5 性别

1男　2女

□

6 出生日期

______年____月____日

□□/□□/□□

7 年龄

______周岁______月龄

□□/□□

8 职业

______________________________

□□

9 现住址

______________________________

　

10 联系电话

______________________________

　

11 监护人姓名

______________________________

　


　　二、就诊与报告情况

1 发生时间

______年____月____日____时____分

□□/□□/□□ □□/□□

2 就诊时间

______年____月____日____时____分

□□/□□/□□ □□/□□

3 就诊单位

______________________________

　

4 报告时间

______年____月____日____时____分

□□/□□/□□ □□/□□

5 报告单位

______________________________

　

6 报告人

______________________________

　


　　三、临床资料

1 临床经过（包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等）

　　

　

2 初步临床诊断

______________________________

　

3 是否住院

1是　 2否

□

　如果是，医院名称

______________________________

　

　　　　　病历号

______________________________

　

　　　　　住院日期

______年____月____日

□□/□□/□□

　　　　　出院日期

______年____月____日

□□/□□/□□

4 病人转归

1治愈 2好转 3后遗症 4死亡 5 不详

□

如死亡，死亡时间

______年____月____日____时____分

□□/□□/□□ □□/□□

病理解剖

1是　 2否

□

解剖结论

______________________________

　



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