4. 批号：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。
5. 有效日期：按“年月日”格式填写。
6. 来源：指疫苗从何单位进货，填写单位名称，如CDC、疫苗生产企业、疫苗经销企业等。
7. 接种剂量：填写接种的疫苗剂量，只填写数字，例如乙脑接种0.5ml，填写“0.5”。
8. 接种剂次：指疫苗接种的第几剂（针），只填写数字，例如DPT第2针，填写“2”即可。
9. 接种时间：按“年月日时分”格式填写，为公历日期和时间。
10. 接种途径：填写代码，1-肌内 2-皮下 3-皮内 4-口服 5-其它。如果为“5-其它”，需注明何种接种途径。
11. 接种部位：填写代码，1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿内侧 6-其它。如果为“6-其它”，需注明何种接种部位。
12. 疫苗外观：指疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，填写代码，1-正常 2-不正常。
13. 保存容器：指接种过程中疫苗保存在何处，填写容器名称，如冰箱、冷藏包等。
14. 保存温度：填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如4℃，填写“4”即可。
15. 有无批签发合格证书：查看疫苗批签发合格证书的复印件，填写代码，1-有 2-无。
16. 疫苗是否送检：填写代码，1-是 2-否。
17. 送检日期：按“年月日”格式填写，为公历日期。
18. 检定单位：填写疫苗检定机构的名称。
19. 检定结果：填写疫苗检定机构对疫苗的检定结果。
（二） 稀释液
1. 稀释液名称：如果疫苗有稀释液，填写稀释液安瓿标明的名称。
2. 规格：指每支稀释液的毫升数，只填写数字，如10ml/支，填“10”即可。
3. 生产企业：填写生产稀释液的企业名称，其代码与疫苗生产企业相同。
4. 批号：填写稀释液安瓿或包装上标明的批号。
5. 有效日期：按“年月日”格式填写，如果稀释液安瓿或包装上所标名的不是有效日期 和“年月日”格式，则转化成此格式。
6. 来源：指稀释液从何单位进货，填写单位名称。
7. 稀释液外观：判断稀释液有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等，填写代码，1-正常 2-不正常。
8. 保存容器：指接种过程中稀释液保存在何处，填写容器名称，如冰箱、冷藏包等。
9. 保存温度：填写保存稀释液的摄氏温度，只填写数字，例如4℃，填写“4”即可。
（三） 注射器
1. 注射器名称：填写注射器的商品名称，例如BD等。
2. 注射器类型：填写代码，1-普通一次性注射器 2-自毁型注射器 3-玻璃注射器 4-其它。如果为“4-其它”，需注明何种注射器类型。
3. 规格：注射器的容积规格（ml数），只填写数字（保留1位小数），如0.5ml，填写 “0.5”。
4. 生产企业：填写生产注射器的企业名称。
5. 批号：填写注射器或包装上标明的批号。
6. 有效日期：按“年月日”格式填写，为公历日期。
7. 来源：指注射器从何单位进货，填写单位名称。
8. 一支注射器接种人数：只填写数字，例如一支注射器同时注射5人，则填写“5”即可。
9. 消毒方式：如果为玻璃注射器类型，则填写此项代码，1-未消毒 2-高压蒸汽 3-煮沸 4-其它。如果为“4-其它”，需注明何种消毒方式。
（四） 接种人员与操作
1. 接种人员姓名：填写实施疫苗接种的人员姓名。
2. 性别：填写代码，1-男 2-女。
3. 年龄：填写接种人员的实足年龄，只填写数字，如25岁，填“25”即可。
4. 工作单位：填写接种人员所在的工作单位，如医院、卫生院、CDC等。
5. 何时从事预防接种工作：填写最早从事接种工作的年份和月份，例如“2001年4月”。
6. 是否接受过专业技能培训：指预防接种专业技能培训，填写代码，1-是 2-否。
7. 有无预防接种培训合格证：指上级部门颁发的培训合格证，填写代码，1-有 2-无。
8. 最近接受培训时间：填写最近一次接受培训的年份和月份，例如“2003年5月”。
9. 接种地点：填写代码，1-医院或卫生院 2-村卫生室 3-学校 4-家中 5-其它，如为“5-其它”，需注明接种地点。
10.接种操作程序是否正确：根据对接种过程的调查，判断接种操作程序是否正确，填写代码，1-是 2-否。
七、其它情况
1. 接种同批次疫苗其他人群的发病情况：描述相同批号的所有可疑疫苗在其他人群使用的人数，发生的类似反应人数。
2. 当地类似症状疾病的发病情况：描述类似症状病人在当地同类人群（包括接种人群和未接种人群）中最近几年的发病人数、发病率等。
八、结论
1. 调查组结论：指调查小组经过调查、分析和讨论后得出的尽可能一致的结论。填写格式为反应发生的原因分类加临床诊断，例如，“一般反应-轻度发热”、“一般反应-红肿强反应”、“异常反应-过敏性皮疹”、“异常反应-无菌性脓肿”，“异常反应-脊灰疫苗相关病例”、“事故-皮肤消毒不严-局部脓肿”、“事故-误种卡介苗-淋巴结炎”、“偶合症-乙脑”、“心因性反应-癔症”等等。
建议：描述调查组对反应诊断、治疗、处理和控制措施等方面的建议。
2. 异常反应诊断小组结论：如果反应经过省、市和/或县级异常反应诊断小组鉴定，描述各级的鉴定结论。填写格式与“调查组结论”相同。
3. 最终临床诊断：填写一种最主要的最终临床诊断病名。按下列代码填写；如果为“其它”，需注明是何种临床诊断。
编码
| 临床诊断名称
| 编码
| 临床诊断名称
|
01
| 无菌性脓肿
| 19
| 局部化脓性感染
| 局部脓肿
|
02
| 热性惊厥
| 20
| 淋巴管炎和淋巴结炎
|
03
| 过敏反应
| 过敏性休克
| 21
| 蜂窝织炎
|
04
| 过敏性皮疹
| 22
| 全身化脓性感染
| 毒血症
|
05
| 过敏性紫癜
| 23
| 败血症
|
06
| 血小板减少性紫癜
| 24
| 脓毒血症
|
07
| 局部过敏反应（Arthus反应）
| 25
| 晕厥
|
08
| 血管性水肿
| 26
| 癔症
|
09
| 其它过敏反应
| 27
| 群发性癔症
|
10
| 多发性神经炎
| 28
| 发热
| 轻度（37.1～37.5℃）
|
11
| 臂丛神经炎
| 29
| 中度（37.6～38.5℃）
|
12
| 癫痫
| 30
| 重度（≥38.6℃）
|
13
| 脑病
| 31
| 局部红肿
| 弱反应（≤2.5cm）
|
14
| 脑炎和脑膜炎
| 32
| 中反应（2.6～5.0cm）
|
15
| 脊灰疫苗相关病例
| 33
| 强反应（≥5.0cm）
|
16
| 卡介苗淋巴结炎
| 34
| 局部硬结
|
17
| 卡介苗骨髓炎
| 35
| 其他
|
18
| 全身播散性卡介苗感染
|
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