4. 民族：
5. 既往有乙脑病史：① 有 ② 无 ③ 不清楚
6. 是否接种过乙脑疫苗？① 是 ② 否 ③ 不清楚
7.接种的是什么苗？① 减毒活疫苗 ②灭活疫苗 ③两个都接种过
8.接种过几针次乙脑疫苗？
针
9. 接种依据：① 接种证 ② 接种卡 ③ 家长回忆
10.最近一次接种乙脑疫苗的时间：
年
月
日
家长/监护人签字 ＿＿＿＿＿
＿＿＿＿年＿＿＿＿＿月＿＿＿日
附件2
乙脑疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
（＿＿＿年出生儿童）
＿＿＿省 ＿＿＿ 市 ＿＿＿ 县（市、区）＿＿＿ 乡（镇、街道）＿＿＿村（居委会）
摸底情况
| 补种情况
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姓名
| 性别1
| 出生日期
| 免疫史依据2
| 是否接种过乙脑疫苗3
| 接种乙脑疫苗种类4
| 已接种
针次数
| 需补种
针次数
| 是否补种
| 补种日期
（年/月/日）
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