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附3：山东省农村妇女乳腺癌知情同意书
姓名______________
住址 编 号 □□□□□□□□□□
乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，近年，其发病率几乎在世界范围内呈明显上升趋势。我国在世界上虽属乳腺癌较低发国家，但近年发病率也在明显上升。
乳腺癌的治疗效果与发现时的病期早晚有关。Ⅰ期乳腺癌90%以上能治愈，Ⅱ期及Ⅲ期效果就稍差，治愈率降至70%和50%左右，而原位癌几乎100%可以治愈。早期发现乳腺癌，不但治愈率高，而且可以做“保乳”手术，术后各种辅助治疗也可减少，因此不但可节省医疗费用，也可有较高的生活质量。
早期发现是控制乳腺癌发展的主要有效措施之一，并且早期发现及早期治疗的技术成熟。因此，我们应用国内外公认和较成熟的乳腺癌检查方法开展了本次乳腺癌筛查活动。
检查过程
首先为您进行普查登记，并配合调查员进行问卷调查，以便我们能了解您的一般情况、家族史和各种危险因素暴露史。然后由专业医师为您进行临床检查、乳腺X线摄片或B超检查。
参加检查的注意事项
尽管放射检查对于人体可能有一定影响，但一次检查剂量不会对被检查者今后产生不良伤害。另外，做乳腺X线摄片检查时因要夹紧乳腺，所以可能感觉有些不适，但对被检查者无任何不良影响。由于任何检查都有一定的漏诊率，请您定期体检。
检查费用
本次检查是政府为保护广大妇女健康所采取的措施，根据个人不同需要进行手诊、B超检查和钼靶X线检查，完全免费。但如果发现异常需要进一步做病理诊断和临床治疗，则不属于这次检查范围内。
保密性
本检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。
自愿原则
您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如果您对本筛查有任何疑问，可以与****单位****医生联系。电话：**********。
自我声明
我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。
参加者签字： 日期：
证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。证人签字： 日期：
附4：山东省农村妇女乳腺癌检查项目 医院乳腺临床检查表
编号 □□□□□□□□□□
姓名 年龄 检查日期 检查号
联系电话
1.皮肤 左：□1正常 □2酒窝征 □3橘皮样 □4兼有
右：□5正常 □6酒窝征 □7橘皮样 □8兼有
2.乳头 左：□1正常 □2上抬 □3凹陷 □4糜烂
右：□5正常 □6上抬 □7凹陷 □8糜烂
3.溢液 左：□1无 □2单管 □3多管 □4清水样 □5黄色 □6乳样 □7血性
右：□8无 □9单管 □10多管 □11清水样 □12黄色 □13乳样 □14血性
4.腺体 左：□1正常 □2条索状 □3局限性增厚 □4结节性增厚 □5肿块
右：□6正常 □7条索状 □8局限性增厚 □9结节性增厚 □10肿块
5.肿块 左：□1无 □2外上 □3外下 □4内上 □5内下 □6中央
右：□7无 □8外上 □9外下 □10内上 □11内下 □12中央
（如左右均无肿块，则5.1-5.5 不用填写）
5.1大小： 左：□1. ＜1cm □2. 1-2cm □3. 2-5cm □4. ＞5cm
右：□5. ＜1cm □6. 1-2cm □7. 2-5cm □8. ＞5cm
5.2.形状： 左：□1圆形 □2椭圆形 □3分叶形 □4不规则形
右：□5圆形 □6椭圆形 □7分叶形 □8不规则形
5.3硬度： 左：□1软 □2较硬 □3硬 右：□4软 □5较硬 □6硬
5.4边缘： 左：□1清楚 □2不清楚 右：□3清楚 □4不清楚
5.4表面： 左：□1光滑 □2不光滑 右：□3光滑 □4不光滑
5.5活动度： 左：□1活动 □2较差 □3固定于皮肤 □4固定于胸壁
右：□5活动 □6较差 □7固定于皮肤 □8固定于胸壁
6.副乳：□1无 □2有
7.腋淋巴结 左：□1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌
右：□4未触及 □5触及不疑癌 □6触及可疑癌
8.锁骨上淋巴结： 左：□1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌
右：□4未触及 □5触及不疑癌 □6触及可疑癌
9.是否需进一步检查 □1是 （□1.1月经后2-3天复诊 □1.2钼靶X线检查）
□2否
初步诊断印象： □1未见异常 □2良性疾病_________ □3良性肿瘤 _________
□4可疑恶性 □5恶性
备注：
报告书写医师： 复核医师： 日期：
附5：山东省农村妇女乳腺癌检查项目 医院超声检查诊断报告书
编号 □□□□□□□□□□
姓名 年龄 B超号
检查部位 检查日期 年 月 日
临床诊断 X线诊断
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