既往病史：无　心脏病　肺结核　肝脏病　泌尿生殖系统疾病 糖尿病　高血压 精神病　性病　麻风病　癫痫　甲亢　先天疾患：　　　　　　　
　　手术史： 无　　有　　　　　　　　 　 其他：　　　　　　　
　　现病史：　 无　 有　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　既往婚育史：无　有（丧偶，离异） 子、女 　　　 人
　　与遗传有关的家族史：无　 盲　聋　哑　精神病　血友病　先天性智力低下
　　先天性心脏病　 糖尿病　其他　　　　　　　　
　　患者与本人关系　　　　　　　　　　　
　　家庭近亲婚配：无　　有（父母　 祖父母　 外祖父母）
　　受检人或 陈述人签名：　　　　　　 　　医师签名 　　　　
　　体 格 检 查
　　身高：　　 cm　　　　　　 体重：　　　 Kg　　　血压：　　/　　mmHg
　　精神状态：正常　 异常　　 智力：正常　 异常（常识、判断、记忆、计算）
　　特殊面容：无　　 有 　　　　　　　 　　特殊体态： 无　 有　　　　　
　　皮肤毛发：　　正常　 异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　浅表淋巴结：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　五官：视力：　左　　 右　　　 辨色力：正常　 异常　　　　　　　　　
　　听力：　左：正常　 减退　 失聪　　 右：正常　　减退　　 失聪
　　颈部：甲状腺：正常　　异常　　　　　　 其他 　　　　　　　　　　　　　
　　胸部：胸廓：　正常　　异常　　　　　　 肺：正常　 异常　　　　　　　
　　心：　　心率　　次/分　 心律　　 杂音： 无　　有　　　　　　　　
　　腹部：肝：　　未触及　　可触及　　　　　　 脾：未触及　可触及　　　　
　　四肢：正常　　异常：肌萎缩　 麻痹　 痉挛　 震颤　
　　脊柱：正常　 异常　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　检查医师签名：　　　　　

　　第二性征：喉结：有　　无　　　　　 阴毛：正常　　 稀少　　无
　　生殖器：阴茎：正常　异常　　　　　 包皮：正常　　 过长　　包茎
　　睾丸：双侧扪及　体积（ml）左　　 右　　　 未扪及：左　 右
　　附睾：双侧正常　结节：　　左　　 右　　
　　精索静脉曲张：　无　有： 部位　　　　　　 　程度　　　　　　
　　其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　检查医师签名：　　　　　

　　实验室及特殊检查（检验报告附后）
　　血常规：Hb：　　g/L　RBC：　　×10¹²/L　WBC：　 ×10⁹/L　MCV：　　 fl
　　血型（ABO）：“　　　”型　　　　　　 尿常规：　　　　正常　　异常
　　胸　透：　　　　　 正常　 异常　　　 乙肝表面抗原：　阴性　　阳性
　　转氨酶：　　　　　正常　 异常　　　　梅毒筛查：　　　阴性　　阳性
　　地中海贫血 筛查：　正常　 异常　　　 G6PD缺乏筛查：正常　　异常
　　淋病筛查：　　　　 阴性　 阳性　　　 HIV 筛查：　　 阴性　　阳性
　　其他特殊检查：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　检查结果：未见异常
　　异常情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　疾病诊断：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　医学意见：①未发现医学上不宜结婚的情形　　②建议暂缓结婚
　　③建议不宜生育　　　　　　　　　④建议不宜结婚
　　⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
　　受检双方签名：　　　　　 / 　　　　

　　婚前卫生咨询：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　咨询指导结果：①接受指导意见
　　②不接受指导意见，知情后选择结婚，后果自己承担
　　受检双方签名：　　　　　 / 　　　　
　　转诊医院：　　　　　　　　　　　　转诊日期：　　　　 年　　 月　　 日
　　预约复诊日期：　　　　 年　　 月　　 日
　　首检出具《婚前医学检查证明》：日期：　 年　月　日 医学意见：　　《证明》编号　
　　复检出具《婚前医学检查证明》：日期：　 年　月　日 医学意见：　　《证明》编号　

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