填报日期　　　　　　　　　　 填报人（签名）：　　　　　　　复核人（签名）：　　　　　　　单位盖章
　　备注：统计年度为2008年10月1日2009年9月30日。

　　附件4
　　2009年度职业病诊断机构职业病诊断结果年度统计汇总表
　　职业病诊断机构名称：

申请人	接收数	受理数	诊断人数				备注
			尘肺病	职业中毒	物理因素职业病	其他
用人单位
劳动者
总计

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