姓　　名

性　别

年龄

入院时间

确定危重症时间

诊　　断

患者基本情况

（查体、实验室检查、影像学检查、病情变化及相关病史情况）

会诊目的

及要求

请求会诊省级专家

姓名及所在医院名称

患者及家属意见

联系人及联系电话

请求专家会诊医院意见

（盖章）

年 月 日

市级专家组意见

市级专家组组长

签名：

年 月 日

省级专家安排情况