注：以上表格请所在地卫生局填写，经检查组核对相关资料后带回；
（1）村级水厂指农村行政村，自然村所在地建水厂；
（2）自建设施供水单位指企事业单位自行建设并主要自用的供水设施，包括学校自建水厂和分质供水。
表4 供水单位现场检查表
市 填表人
填写时间
检查的供水单位名称
| 供水单位类型
（1）
| 水源
类型
（2）
| 供水人口（万人）
| 是否持有效卫生许可 证
| 卫生管理制度是否健 全
| 卫生部门今年监督检查次数
| 水厂水质
自检
| 卫生部门监测项目及年频次
（3）
| 向卫生部门报送检测资料次
（4）
| 是否有正常运转的水质净化设施
| 是否有正常运转的水质消毒设施
| 涉水产品许可批件是否索证
（5）
| 供管水人员是否持有健康证明
| 备注
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项目数
| 年频次
| 合格率
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