姓名

性别

出生年月

学历

民族

何时毕业于何校何专业

专业技术职务

何时受聘

专业特长

工作单位

从事社区工作年限

医师资格证书类型

编　号

是否接受过全科医师培训（西医）

是否接受过乡镇卫生院中医临床骨干培训

家庭住址

联系电话

个人简历（包括主要学习简历和主要工作简历）：

单位推荐意见（并明确是否接受培养要求）：

　　　　　 单位负责人（签名）　　　　　　　　 单位（盖章）

　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　年　　月　　日

市级卫生行政部门意见：

　　　　　 单位负责人（签名）　　　　　　　　 单位（盖章）

　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　　　年　　月　　日

省中医药局意见：

　　　　　负责人（签名）　　　　　　 部门（盖章）

　　　　　　　年　 月　 日　　　　　　　年　 月　 日