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为保障妇女的生殖健康，早期发现危及妇女健康的常见疾病，决定为35-59岁农村妇女免费进行宫颈癌和乳腺癌检查。
本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗保健机构做进一步检查和治疗。
如果您是农村适龄妇女，愿意参加本次检查，请在本知情同意书上签名。本次检查要耽误您半天的时间，我们将竭诚为您提供服务，并对您的个人信息给予保密。
请于 年 月 日到 年 月 日携带本人身份证前往 参加免费检查。
本人已经完全了解检查的有关事宜，同意参加检查。
签名：
日期：
附件2：
农村妇女宫颈癌和乳腺癌自愿免费检查反馈卡
卡号：□□□□□□□□□□□
姓名： 年龄： 联系电话：
地址：
医疗卫生机构： 检查日期：
检查结果：①未见明显异常：
②可疑异常：
注：1.本卡个人信息由本人如实填写，医疗卫生机构、日期及结果由承担宫颈癌检查的医疗卫生机构填写。
2.本次检查只是初步检查，不是最后的诊断。检查结果可疑异常者，请携带本卡到指定的医疗保健机构做进一步检查。
附件5：
农村妇女“两癌”检查基本情况季报表
1 年 季度
项目县
（市、区）
名称
| 农村35-
59岁妇女
人数（人）
| 查出妇女病人数
| 宫颈检查
| 乳腺检查
| 实查人数
（人）
| 阴道涂片
检查阳性
人数（人）
| 治疗数
（人）
| 巴氏细胞
检查阳性
人数（人）
| 阴道镜检
查阳性人
数（人）
| 组织病理
学检查阳
性人数（人）
| 治疗数
（人）
| 实查人数
（人）
| 乳腺手诊
阳性人数
（人）
| 乳腺B超
检查阳性
人数（人）
| 乳腺钼靶
检查阳性
人数（人）
| 治疗数
（人）
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