自查项目

分值

自查内容

自查办法

计分办法

得分

管理组织

（9分）

传染病监测

3

县级及以上医院：由院领导、保健科负责人及专业工作人员三方面组成。

现场查看文件或访谈相关人员

符合要求者计3分，人员不齐者，扣1分。

死因监测

3

成立院内死因监测领导小组：主管院长负责，成员应由医务科、保健科、病案室等。

现场查看文件或访谈相关人员

突发事件

3

成立突发事件管理组织：院长为直接责任人，相关人员应包含医务科、护士办、后勤科、感控办、保健科等。

现场查看文件或访谈相关人员

领导重视

（4分）

对传染病、死因、突发事件工作的重视程度

4

①分别查看疾控机构或院内下发三项工作的相关文件；②查阅相关领导批示。

查阅文件和批示

每项工作2分，每项工作无文件或无批示，或批示不当者，各扣计1分。

规章制度

（9分）

传染病监测

4

① 传染病疫情报告管理制度（内容包含：疫情自查与奖惩办法、传染病救治及转诊制度）；②肠道门诊制度；③传染病预检分诊制度；④网络直报工作制度（应包含网络直报要求及疫情保密办法）

现场查看相关文件

死因监测

3

①死因监测报告管理办法（应明确院内各成员工作职责）；②成立不明原因死亡病例诊断小组；③制定不明原因死亡病例会诊办法；

突发事件

2

①医疗机构内突发事件应急预案（应做到部门间分工明确，协调一致）；②突发事件应急处理流程图；

重点传染病防治（13分）

SARS/人禽流感等传染病防治工作

6

①是/否成立了不明原因肺炎、SARS、人禽流感领导小组；②成立专家诊断或救治小组；③是/否开展SARS早期预警监测工作，如开展查看工作记录和询问相关人员。

现场查看

每项2分，不足者酌情扣分。

③开展工作，工作质量不合格者扣分。

现场核对肺炎病例

4

①不明原因肺炎病例诊断标准掌握情况；（2分）；②是否存在不明原因肺炎漏报（现场抽查内科、儿科出院记录，对照病例是否符合）（2分）

①询问相关医务人员5名左右；②核实病例。

①；②2分，如有漏报者，计0分。

重点知识掌握情况

3

现场调查本地传染病发病居前三位的病种（　　　　　　　　　　　　　　　 ）

询问相关医务人员

答对一种得

1分。

质量控制

（3分）

传染病自查自纠情况

3

是否开展季度一次的传染病自查工作：查看2009年自查与奖惩记录、总结。

现场查看记录和总结

每季度1次得3分，每半年1次得2分，每年1次得1分。

县级以上医疗机构感染控制（16分）

预检分诊工作

（8分）

8

现场查看：是/否设有预检分诊点。

若有请检查以下项目：

1）是/否见预检分诊点明确标志；2）预检分诊处设施是/否齐全，包括体温计、口罩和病人登记本等；3）预检分诊处医务人员个人防护是/否到位（戴口罩、手套等）；4）是否有传染病预检分诊工作流程图。

现场查看

每项2分，内容不整齐者，酌情扣分。如未开展预检分诊工作计0分。

感染性疾病科

（6分）

6

是/否设有感染性疾病科

1） 分区（污染区、半污染区、清洁区）是/否有明确标示；2）是/否有完善的消毒设施和个人防护设备（包括紫外线消毒机、消毒液、N95口罩、连体防护衣）；3）是/否有感染性疾病科管理工作规范

现场查看询问

每项2分，不全者酌情扣分。如无感染性疾病科，计0分。

传染病人收治

2

①传染病房是否收治非传染病人，或者非传染病房是否收治传染病人

现场查看或查阅相关登记

诊疗过程登记（10分）

门诊登记

6

各受检科室包括：内科、儿科、急诊科、皮肤性病科和感染性疾病科等，检查2009年1月-9月份门诊日志。

1）　查看各科室是/否有门诊日志、传染病报告卡。（现场抽查内科、儿科、传染科等相关科室）

2）　门诊日志项目完整性检查：应包括姓名、性别、年龄、职业、住址、诊断、发病日期、就诊日

初诊和复诊九项基本内容；

3）　医院有/无对门诊日志的登记符合率进行过检

和自查。

现场查看门诊登记及自查记录

每项2分。

①任一受检门诊无门诊日志、传染病报告卡各扣1分；②门诊日志登记本印刷9个项目齐全得1分，抽查10条记录，其中9条内容填写完整得1分；③2005年以来有检查门诊日志的登记符合情况的得1分，自查记录显示符合率在80 %以上的再加1分。

实验室登记

4

①是否具备实验室常规检测（三大常规）登记本或电子记录；②是否具备免疫学（乙肝、丙肝、甲肝等）登记本；③院内是否对实验室登记情况进行自查；④现场检查漏登率高低。

现场查看

自查见记录

①每项1分

预防保健科

（12分）

规范

2

①有本科室工作职责；

工作内容

10

①传染病登记薄：是/否具备，内容应比门诊日志增加“报告人、报告（收卡）时间、订正时间”三项，儿科应填写“家长姓名”一项；②是/否有节假日值班制度，以查看节假日值班记录为准；

③询问网络直报人员对密码管理的要求（长度、更新、保密性）；④卡片保存：过去3年中医生填写报卡及传染病报告记录的纸质资料应保存完整；无直报条件的单位保存卡片登记备案纪录3年。

现场查看记录和总结

10分，每项2分。

实验室检测

（16分）

管理制度

4

制定实验室管理制度（包括实验室管理、传染病登记报告、消毒、实验室安全等内容）

每项1分

诊断能力

12

①诊断能力：应具备霍乱、艾滋病、肺结核、肝炎（五种）、乙脑、出血热等疾病得诊断能力（10分）；②是否储存传染病诊断试剂或培养基（2分）；

现场查看记录

①查阅实验室检测项目单；②现场查看试剂

网络直报

（14分）

人员

4

①专职人员至少2人；②本年度是否接受当地CDC的培训；

每项1分

设备

10

①直报设备应保证专用；②网络直报设备包括：网络直报专用计算机、上网设备、疫情报告电话或传真机；③查看网络是/否畅通，疫情电话是/否通畅。④现场查看工作人员操作是否熟练；⑤是否对疫情数据进行电子备份（半年一次）；

现场查看记录和总结

每项内容2分。

网络直报工作质量

（30分）

突发事件漏报

4

查阅门诊日志（急诊、呼吸内科、消化内科）是否存在发病集中。

查阅门诊日志2009年1-10月

①存在突发事件漏报不得分；②迟报扣分；③从诊断到报告甲类及按甲类管理的乙类病种2小时内，乙丙类24小时内完成；记分公式：报告及时率分别×5分。

2-3项各3分。②项有重卡扣1分，重卡率≥2%再扣1分；③项按月备份得满分，按年导出得0.5分。④各项率得分，以报告率×10计分。

突发事件及时率

2

接到报告－报告2小时

现场查看门诊日志与网络核对

传染病报告及时率

5

2009年1-10月份卡片计算（诊断－报告）时间差符合的比例

现场查看门诊日志与网络核对

传染病报告重卡率

2

查网络直报是否有重卡，计算重卡率

现场查看门诊日志与网络核对

传染病卡片填写完整率

2

抽取10张纸质卡，计算完全填写率，每卡缺填任何一项即可认为是不完整。

现场查看

传染病纸质卡片填写一致率

5

抽查10张纸质卡，与网络直报核对，计算完全一致率。所有项目均一致

现场查看门诊日志与网络核对

传染病报告率

10

根据漏报调查得漏报率

现场查看门诊日志与网络核对

突发应急准备（10分）

人员准备

2

组建应急队伍

查看文件

储存应急物资

4

①种类齐全：包括急救、消杀、药品等；②数量足够；

每项2分

技术贮备

4

①开展相应院内感染控制的监测、消毒；②建立医生个人健康档案、落实个人防护规范；

每项2分

死亡病例报告管理

（14分）

是否开展网络直报

4

①是/否开展了死亡病例的网络直报工作；②是否有专业的死因编码机构

现场查看记录和网络直报

开展得分

死因报告工作质量

10

①死因报告率（2分）；②编码正确率（4分）；③不明原因死亡的报告比例（4分）；

现场查看记录和网络直报

培训

（20分）

培训内容

14

①传染病防治法；②SARS/禽流感培训；③常规传染病防治知识培训；④死因培训（编码和报告）；⑤突发事件培训；⑥网络直报技术培训；⑦实验室生物安全培训；

每项培训内容2分

培训自查

2

查阅考试制度，每项培训必须由相应自查，并对不合格者符合。

见培训制度和试卷

每项内容1分

培训覆盖率

4

所有培训应覆盖所有相关专业科室

随机抽取，计算培训覆盖率，得分＝4×覆盖率

健康教育宣传（5分）

宣传内容

5

重点疾病（HIV/SARS/禽流感、肺结核）的健康教育宣传工作

醒目方位见宣传栏

根据宣传内容、时间和对象、频次等酌情

配合疾控工作开展情况

（15分）

各项督导、检查工作落实情况

20

现场打分

由当地疾控根据实际情况打分

相关知识掌握状况（加分计算）

医生对传染病防治法的掌握情况

12

询问医务人员有关传染病报告法方面相关的知识，调查问卷表格见附表。从内、儿、急诊、感染性

病科等科抽查医生共3人，计其平均得分。

现场查看答卷

以考试平均分×12÷100计分。

合计（200分）