姓　名

工 作

单 位

单位

性质

性　别

出 生

年 月

民　族

政治面貌

参加工

作时间

现 实

身 份

职务或

职　称

本 年 度

考核结果

拟授何种奖励

主　要　事　迹

主

要

事

迹

呈

报

单

位

意

见

（盖章）　　　　

年　　 月　　日　　

上级

主管

机关

意见

（盖章）　　　　

年　　 月　　日　　　

政府

人事

部门

意见

（盖章）　　　　

年　　 月　　日　　　

批

准

机

关

意

见

（盖章）　　　　

年　　 月　　日