二、查看记录
　　8.分娩登记本　①有　②无　　若“有”，记录是否完整　①完整　②不完整
　　9.危重病例登记本　①有　②无
　　10.产科病历　①有　②无
　　三、现场观察
　　11.是否有挂图上墙

转诊流程图	①有　②无	新生儿窒息复苏流程图	①有　②无
产后出血抢救流程图	①有　②无	羊水栓塞抢救流程图	①有　②无
子痫抢救流程图	①有　②无

　　12.产房设备是否符合标准？①是　②否
　　13.产房设备是否处于功能状态 ①全部　②部分　③否若为“部分”，未处于功能状态的设备名称是　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　14.产科医生是否会使用这些常用设备　①全部　②部分　③否若为“部分”，不会使用的设备名称是 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　15.常规急救药品是否齐全 ①是　②否 [请标出短缺药品种类：a.宫缩剂　b.补溶液（胶体液，晶体液，葡萄糖类液）　 c.止血类药　d.心血管类药　e.镇静类药　f.抗生素药 ]
　　16.常规急救药品放置在　①急救车　②急救箱　③急救袋　④药品柜　⑤其他（请注明　　　　　　）
　　17.常规急救药品有无过期药品　 ①有　②无　若“有”，过期药品　　　种，分别是　　　　 ，　　　　 ，　　　　　
　　18.常规急救药品有无定期检查制度和登记　①有　②无
　　19.产房有无保暖设施　①有　②无
　　四、专家对乡级技术人员的评估（包括技术水平、存在问题、改进措施、典型事例等）


　　表3-1　

　　　　　 市（州）　　　 县　　　 乡（镇）　　　　村　　　　　　　　　　　 编号：

　　说明：1. 调查对象：当年得到住院分娩补助的农村孕产妇或未得到补助的农村孕产妇
　　2．请在各问题的答案上画圈，在下划线上直接填文字或数字

　　1. 你的年龄　　 岁，家中有　　　人，
　　2. 你此次住院分娩时是在
　　①县级及以上医院　②妇幼保健院　③乡（镇）卫生院　 ④家中　⑤其他（请注明）
　　3.此次分娩是：①平产　②难产
　　4. 你住院分娩共花费　　　　　　　　元，家庭年均收入　　　　　元。
　　5. 你得到住院分娩补助　　　　　　元。
　　6. 你在哪里报销贫困救助金
　　①乡卫生院（或乡政府）　②县卫生局（或保健院）　③村干部送到家中　④其他方式
　　7.你或家人是如何知道农村孕产妇住院分娩有补助的？
　　①乡村干部告诉的　②从村里其他人知道的　③村级卫生人员告诉的　④其他
　　8.你是否看到过村里张榜公示的农村孕产妇补助名单：①看到过　②未看到
　　9.查看该妇女住院分娩补助的第三联单： ①有　②无
　　10.请观察（最好能拍照）
　　请综合判断该孕产妇家经济状况 ①好　②中　③差

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