3.完成各种预防及诊治程序、表格的设计。
3.完成较为复杂慢性并发症的筛查。
4.接纳转诊患者和重症患者。
4.定期监督核实数据库。
5.负责后期数据的分析和整理。
（三）社区卫生服务中心工作职责（以重庆市江北区大庆村卫生服务中心为试点社区）
1.糖尿病的社区预防、健康教育、基本医疗服务。
2.糖尿病基础并发症的筛查。
3.识别需转诊的重症患者和高危患者。
4.各种原始数据输入数据库。
（四）疾控机构职责
1．制订项目督导检查方案，收集、分析项目相关信息，评价项目效果，开展全民健康生活方式行动。
2．对社区医护人员开展营养、运动和心理等相关知识的培训。
四、项目评估和质量控制
（一）定性方法。
通过访谈、督导、检查等方式，了解综合医院和社区糖尿病管理中存在的问题、困难和建议，为进一步完善项目工作提供参考。
（二）定量方法。
通过问卷调查、体格检查、临床辅助检查、实验室检测和数据分析，掌握各项目点糖尿病及慢性并发症流行情况，掌握各项目点糖尿病患者“三率”（知晓率、达标率、并发症筛查率）及血压、血脂、体重和尿微量白蛋白等指标水平，为评价项目效果提供依据。
（三）质量控制。
项目工作组每3个月召开1次工作例会，每半年开展1次督导检查，每年进行1次工作总结。
五、项目进度计划
（一）2010年1-3月：制订项目实施方案和技术标准、建立数据库、基层医师和护理人员的培训和基线调查。
（二）2010年4月-2012年7月：项目的实施，预计共完成1000例患者进行规范化管理、干预、督导、指导和经验交流。
（三）2012年1-8月：评估和总结。
六、项目督导和考核指标
（一）督导方式。
1. 接受项目国家工作组和项目专家组督导。
2. 接受项目重庆市工作组和项目专家组督导，及接受其他项目地区的交叉督导。
（二）考核指标。
1. 综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构糖尿病综合防治管理团队组建情况。
2. 糖尿病管理指南和技术标准执行情况。
3. 医生、护士接受培训、进修情况。
4. 糖尿病知晓率、血糖控制率及慢性并发症检查率。
5. 应用糖尿病患者数据管理信息系统，共享信息资源情况。
6. 开展项目实践与研究，发表学术论文、学术交流情况。
七、项目经费管理
（一）项目经费由卫生部国际交流与合作中心拨付到重庆市卫生局。
（二）项目总经费30万元。将根据国家资金拨付到位时间和项目进展和考核情况由重庆市卫生局下拨。
（三）项目经费主要用于项目管理工作、数据库的建设和维护工作，以及各种培训的劳务费等。
重庆市糖尿病管理模式推广项目
组织结构人员名单
一、项目领导组
组 长：刘克佳 市卫生局 副局长
成 员：胡 渝 市卫生局疾控处 处长
邓 莉 市卫生局疾控处 副处长
冯连贵 市疾控中心 副主任
何耀东 江北区卫生局副局长
二、项目专家组
组 长：李启富 重医大附一院
成 员：李 蓉 重医大附一院
刘隆田 重医大附一院
三、项目工作组
