纳税人名称

纳税人识别号

登记注册类型

开户银行

帐号

申

请

延

期

缴

纳

税

款

情

况

税种

税 款

所属时间

应 纳税 额

申请延期缴纳税额

申请延期缴纳期限

合计

当期货币

资金余额

人民币（大写）

当期应付职工

工资支出预算

当期社会保险费

支出预算

申请延期缴纳税款理由：

经办人：　　　　　　　　　法定代表人：　　　　　　　　　（签章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请时间：　　年　月　日

以下由税务机关填写

省局行政审批办受理意见

经办人：　　　　　　　　　负责人：　　　　　　　（公章）

年　　月　 日

税务所（分局） 调查意见

经办人：　　　　　　　　 负责人：　　　　　　　（公章）

年　 月　 日

10万元（含10万元）以上直属局意见

　　　　 负责人：　　　　　　　　　　　　　　（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

省局业务部门

审查意见

经办人：　　　　　　　　 负责人：　　　　　　　 （公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

省局

意见

　　　　负责人：　　　　　　　　　　　　　　　 （公章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日