自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件5：
足浴场所卫生状况自查表（试行）
单位名称 卫生许可证号
项目
| 自查内容
| 是
| 否
| 备注
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卫生管理
| 有卫生许可证
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卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处
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建立齐全的卫生管理制度
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配备专职或兼职的卫生管理人员
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直接为顾客服务从业人员应具备有效健康合格证明
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公共用品及设施 卫生要求
| 足浴场所配备供皮肤病顾客专用的足浴用品用具，并分别清洗消毒、单独存放
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室内通风良好，空气主要监测指标符合国家标准
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直接为顾客服务的从业人员工作时
穿着清洁的工作服
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从业人员在为每个顾客提供服务前必须清洁洗手，并使用合格的消毒药剂对手部进行消毒
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垫巾、披巾等公共用品每天清洗、消毒，保持整洁，消毒记录完整
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休息室或按摩卧具无污迹、毛发、体屑
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修脚工具一客一换一消毒，其数量不低于2套/修脚师
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足浴桶、 足浴水、茶具、毛巾、拖鞋、修脚工具等公共用具检测指标符合卫生标准要求
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一次性用品不重复使用
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供足浴用的容器在每个顾客使用前保持清洁，使用后清洗、消毒且使用时应加贴防渗、防破的一次性薄膜
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设置专用消毒间，消毒设施正常运转
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消毒间有上下水，设有清洗、消毒水池且标记明显
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有茶具消毒柜
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设置毛巾、拖鞋消毒柜或消毒容器
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有专用的修脚工具消毒设施
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公共卫生间做到每日清洗消毒，记录完整
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便池为蹲位水冲式或座式便器提供一次性垫圈
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有独立的排风设施，机械通风设施不得与空调管道相通
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有废弃物盛放容器并加盖
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公共用品用具的存储配置
| 有与休息室和足浴间床位数相适应的
公共用品用具贮藏间
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贮藏间内须设置货架，不堆放杂物
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足浴场所使用经卫生行政部门批准的消毒药剂和消毒器械
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集中空调通风系统
| 过滤网、过滤器、机房无积尘
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新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口
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有清洗记录
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开放式冷却塔远离公众通道及设置有效隔挡设施
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自查人 自查日期 联系电话
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件6：
其他公共场所卫生自查表（试行）
单位名称 卫生许可证号
自查内容
| 是
| 否
| 备注
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卫生管理
| 有卫生许可证
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卫生许可证悬挂在大厅、入口等醒目处
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建立齐全的卫生管理制度
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每月至少自查一次，自查记录对外公示
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配备专职或兼职的卫生管理人员
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直接为顾客服务从业人员持有有效健康合格训证明
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功能间卫生要求
| 消毒间
| 标志清楚
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有2个以上的专用水池
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有能够密闭的保洁存放设施
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饮具消毒记录并完整
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卫生间环境整洁，每日清洗消毒
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公共用品卫生要求
| 公共用品消毒更换
| 做到一客一换一消毒
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更换记录完整
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自洗棉织品清洗、消毒
| 配备消毒设施
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清洗、消毒程序规范
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棉织品送洗消毒
| 有棉织品送洗消毒协议、营业执照及送洗记录
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消毒剂
| 无过期产品
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索取有效卫生许可批件及卫生许可证复印件
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集中空调系统
| 过滤网、过滤器、机房无积尘
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有清洗消毒记录
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新风取风口远离污染源、开放式冷却塔、排风口
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自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、其他公共场所主要指：饭馆、咖啡馆、酒吧、茶座等
2、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
附件7：
集中式供水单位卫生管理自查表（试行）
单位名称：
类别
| 自查项目
| 自查结果
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是
| 否
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新改扩建项目
| 经过卫生部门审查、验收
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卫生许可
| 持有效卫生许可证
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卫生管理
| 制订卫生管理制度
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制订突发水污染事件应急预案
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制订突发水污染事件报告制度
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配备专职或兼职卫生管理人员
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配备水质检验人员
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制订对管网和唧站卫生管理制度
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设定水源卫生防护区
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水源取水口无污染源
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配备水污染事件防范措施及应急处置设备设施
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工作档案
| 水池清洗记录齐全
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日常水质检测记录或报告齐全
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按要求向卫生部门报送检测资料
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卫生设施
| 具有水质净化设施
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具有水质消毒设施
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具有水质检验室及必要的检测仪器
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水质净化设施运行正常
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水质消毒设施运转正常
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对设备（包括停用、备用设备）进行定期自查
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定期清洗贮水设施，并有记录
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从业人员
| 健康合格证明齐全
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卫生知识培训记录齐全
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健康相关产品
| 持有效的涉水产品卫生许可批件
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持有效的消毒产品卫生许可批件
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建立进货验收制度
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消毒剂
| 请填写使用的消毒剂名称
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