自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件8：
二次供水卫生自查表（试行）
单位名称：_______________ 二次供水地址：________________
自查项目
| 自查内容
| 自查结果
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是
| 否
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卫生管理
| 具有水箱卫生管理档案
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建立齐全的卫生管理制度
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对外公示卫生自查情况
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建立卫生管理组织
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配备专职或兼职的卫生管理人员
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建立突发性饮用水卫生应急预案
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具备水质化验报告
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水箱清洗情况
| 二次供水水箱定期清洗并有记录
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提供清洗单位卫生备案证明
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消毒使用的消毒剂有卫生许可批件
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高位水箱
| 分别设置生活用水和消防用水的专用水箱
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水箱设置进水管、出水管、溢流管和排泥放空管
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溢水管用空气阻断后再与下水管相连
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溢水管加网罩
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水箱入口加盖反扣式盖板、且密封性良好
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水箱入口加锁且锁能正常使用
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低位蓄水池
| 利用建筑物的基础结构作为水池的池壁
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地下室的蓄水池拥有室内积水坑（该积水坑收集溢水管和排泥管排放的废水，再用潜水泵打出地下室排入城市下水管道）
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水箱设置进水管、出水管、溢流管和排泥放空管
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溢水管用空气阻断后再与下水管相连
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溢水管加网罩
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水箱入口加盖反扣式盖板、且密封性良好
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水箱入口加锁且锁能正常使用
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其他
| 二次供水设施与市政供水管道直接连通
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与水接触的产品持有卫生部门颁发的涉水产品卫生许可批件
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楼顶水箱2米范围内无污水管线
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水箱或蓄水池周围环境保持整洁
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低位蓄水池周围半径10米内无渗水坑、化粪池、污水沟及堆放垃圾和有毒害物品等污染源
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自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件9：
管道直饮水卫生自查表（试行）
供水小区名称： 管理企业名称：
供水小区地址：
类别
| 自查项目
| 检查结果
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是
| 否
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卫生制度
| 制定卫生制度
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有健全的工作档案
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应急处置
| 制定突发事件应急工作预案
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具有日常储备的应急处理设施
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从业人员
| 配备专（兼）职的卫生管理、生产、检验等岗位人员
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直接从事制、管水的人员具备有效健康合格证明
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工作期间保持良好的个人卫生
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制水间
| 满足生产工艺及设备清洗维护的卫生要求
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有良好的排水系统，地面无积水
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排水沟符合要求
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通风良好
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墙体干净
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配备空气消毒设施
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紫外线消毒设置符合要求
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工艺和设备
| 配备深度净化处理设施设备
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水处理工艺中有水质消毒设施
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水质消毒作用剂量符合要求
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持有涉水产品有效卫生许可批件复印件
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持有消毒产品有效卫生许可批件复印件
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饮用水箱设置符合要求
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供水管网
| 独立设置
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设回水管，达到动态循环
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回水与供水保持平衡
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回水经过消毒处理后进入饮用水箱
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水处理材料维护
| 及时进行水处理材料维护，并有记录
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饮用水箱维护
| 及时调整每日制水量
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定期进行水箱清洗消毒，并有记录
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管网维护
| 合理安排管网循环
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定期进行管网清洗消毒，并有记录
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自查人： 填表日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件10：
现制现售水饮水机卫生自查表（试行）
所属经营公司：
售水机制造公司：
自动售水机编号：
检查内容
| 是
| 否
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卫生管理
| 有卫生许可证
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建立齐全的卫生管理制度
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建立卫生管理档案
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开展卫生自查，并有记录
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对外公示卫生自查情况
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建立卫生管理组织
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配备专职或兼职的卫生管理人员
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机器维护人员持有有效健康合格证明
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制定突发性饮水卫生应急预案
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周围环境无污染源
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卫生防护设施以及公示
| 设置卫生防护门
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卫生防护门能正常开启
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自动售水机卫生许可批件
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日常维护记录
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张贴每月水质自检报告
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卫生警示标贴
| 标贴无损坏
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内容与实际情况一致
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备注
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自查人： 日期：
| 联系电话：
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