注：1、上述表内如有合理缺项，请用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件11：
放射诊疗单位放射卫生自查表（试行）
医疗机构名称：
自查项目
| 自查内容
| 自查意见
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是
| 否
| 备注
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基本条件
| 有符合国家相关标准和规定的放射诊疗场所
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有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员
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制定了质量控制与安全防护管理制度
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工作人员接受防护知识培训，有放射工作人员证
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为工作人员建立了个人剂量、职业健康监护档案
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放射诊疗工作人员进行上岗前、
在岗期间和离岗时的健康检查
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放射诊疗过程中正确使用合格的相关试剂
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放射诊疗设备与许可证上批准的一致
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有放射事件应急处理预案
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放射治疗
| 设备和防护用品
| 放射治疗场所按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置
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配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪
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警示标志
| 含源放疗设备表面设有电离辐射标志
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放射诊疗工作场所的进出口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
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按照有关标准的要求分为控制区、监督区
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安全防护与质量保证
| 有放射治疗设备性能检测报告
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放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书
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有工作场所和防护设施检测报告
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工作人员按照有关规定配戴个人剂量计
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有放射治疗质量保证方案
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核医学
| 设备和防护用品
| 有放射性废物屏蔽设备
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设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所
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配备活度计、放射性表面污染监测仪
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放射性同位素不与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存，储存场所采取有效防泄漏措施，安装必要报警装置
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警示标志
| 装有放射性同位素和放射性废物的设备、容器，设有电离辐射标志
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放射性同位素和放射性废物储存场所，设有电离辐射警告标志及必要的文字说明
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工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
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安全防护与质量保证
| 有核医学设备性能检测报告
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放射性同位素储存场所有专人负责，
有登记和检查制度
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放射防护和质量控制的检测仪表应有校准证书
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有工作场所和防护设施检测报告
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工作人员按照有关规定配戴个人剂量计
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有核医学诊疗质量保证方案
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介入放射学
| 设备和防护用品
| 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
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按照有关标准的要求分为控制区、监督区
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警示标志
| 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
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张贴“受检者危害告知”
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安全防护与质量保证
| 有介入放射学设备性能检测报告
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有工作场所和防护设施检测报告
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工作人员按照有关规定配戴个人剂量计
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有介入放射学诊疗质量保证方案
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X
射线影像诊断
| 设备和防护用品
| 有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
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警示标志
| 工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯
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安全防护与质量保证
| 有影像设备性能检测报告
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有工作场所和防护设施检测报告
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工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
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有X射线影像诊断质量保证方案
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自查人： 自查日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件12：
学校卫生自查表（试行）
学校名称（教育局登记注册全称）：
学校传染病防控工作
| 检查内容
| 是
| 否（请说明）
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有传染病防控工作负责人
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有传染病防治管理部门
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有传染病疫情登记报告人员
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按规定对在校学生进行健康体检
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建立学生健康档案
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开设健康教育课
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开展学生常见病防治
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开展急性传染病、慢性病、地方病防控
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有对传染病病愈返校情况进行管理的书面记录
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有学生因病缺课及追查书面登记
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有学生晨检书面记录
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有传染病疫情登记报告书面记录
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有学生预防接种证查验登记书面记录
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有预防接种补证补漏种书面记录
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突发卫生应急
| 有突发公共卫生事件应急预案
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有突发公共卫生事件报告制度
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建立突发公共卫生事件应急工作领导小组
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配备突发公共卫生事件专（兼）职报告人员
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学校教学生活设施卫生
| 教室人均面积符合标准（标准：小学不低于1.15m2、中学不低于1.12m2，中专技职校参照中学合格标准1.12m2）
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课桌椅
| 每间教室内至少设有2种不同高低型号的课桌椅
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学生课桌椅每人一席
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黑板
| 教室黑板表面无破损
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黑板表面无眩光
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教室黑板尺寸符合要求（黑板高度不小于1米，宽度小学不小于3.6米，中学不小于4米；）
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黑板下缘与讲台地面的垂直距离符合要求（小学宜为0.8-0.9米，中学宜为1.0-1.1米）
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教
室
采
光
| 教室采用左侧或左右双侧采光
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教室玻地比符合标准（教室玻地比标准为不低于1：6，玻地比即教室所有门窗玻璃总面积与地面总面积之比）
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教室墙壁和顶棚为白色或浅色
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教室窗户采用无色透明玻璃
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教室照明
| 教室黑板按要求设置局部照明灯40w×2盏
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教室灯桌距离符合标准（1.7-1.9米）
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教室课桌面平均照度符合标准（采用计算日光灯瓦数方法，即大于等于360瓦并均能正常开启为合格）
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教室照明灯具长轴与黑板垂直
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教室灯具为控照式
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学生宿舍
| 宿舍人均面积不低于3.0m2
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男女宿舍分区或分单元布置
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学生宿舍底层出入口及门窗设置安全防护设施
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学生宿舍不与教学用房合用
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住宿学生一人一床
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学生宿舍上铺床位有安全防护栏
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学生宿舍设厕所、盥洗设施
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厕所
| 厕所内有洗手设备
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独立设置的厕所与生活饮用水水源和食堂相距30米以上
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配备卫生专业技术人员或保健教师
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设立卫生室或保健室
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学校饮用水卫生
| 二次供水的储水池（罐）有安全防护设施
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二次供水设施定期清洗消毒，并有记录
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二次供水设备周围无污染物
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自备供水有卫生防护措施并定期进行水质监测
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自备供水设施定期清洗消毒，并有记录
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分散式供水使用前进行消毒
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开水贮水容器、桶装水饮水机及其管道定期消毒，并有记录
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持有涉水产品有效卫生许可批件复印件
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