填报人： 填报日期： 联系电话：
注：1、上述表内如有合理缺项，请在备注栏内用 / 标明
2、请及时改正自查中发现的问题
附件13：
医疗卫生机构传染病防治自查表（试行）
单位名称 级别 床位数
法定代表人或主要负责人签字（加盖单位公章）：
第一部分：医疗废物管理
管理监控部门： 负责人：
有※内容，不适用于专科门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室、卫生站、村卫生室（所）等规模较小的医疗机构
医疗废物管理建章立制和实施
| 检查内容
| 是
| 否（请说明）
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建立医疗废物管理责任制，将医疗废物管理和处置责任到人，并有文件记录
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设置医疗废物管理监控部门或专（兼）职人员
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按规定要求履行监控职责
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建立医疗废物分类收集、转运、暂时贮存、交接等工作的管理制度（内容应包括岗位设置、人员配备、岗位职责、工作纪律、督查和考核、奖惩规定等）
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※设家庭病床、医疗服务点（社区卫生服务站）的医疗机构建立相应的管理制度
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※20张以上床位的机构有医疗废物分类收集点分布情况示意图
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医疗废物分类收集和管理
| 按规定设置医疗废物分类收集点
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分类收集点符合相应的隔离要求（相对独立，设有相应的分隔设施且易于管理；方便医疗废物的收集、转运；）
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分类收集点有标明医疗废物分类收集方法的示意图和有关文字说明
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放置医疗废物分类收集包装的盛器应当为脚踏开启的封闭硬质盛器，并使用专用包装袋（盒）
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按规定进行医疗废物分类收集，无混合收集不同类别的医疗废物的情况
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部门地面上无丢弃的医疗废物
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高危险医疗废物实施消毒处理，并作为感染性医疗废物处理
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部门分类收集点按规定要求进行消毒和清洗
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※传染病专用门诊产生的生活垃圾按照医疗废物处理，并使用双层包装袋包装
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医疗废物运送和交接
| 使用符合规定要求的专用工具密闭运送医疗废物（防渗漏、防遗撒、无锐利边角、易于装卸和清洁）
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运送医疗废物盛器或工具上印制有医疗废物警示标识和文字说明
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运送医疗废物的盛器或工具按规定要求消毒和清洁
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家庭病床医疗废物交接符合要求
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交接的医疗废物包装袋无破损，有标签且填写内容完整
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医疗废物暂存、处置和登记
| 暂存设施远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所（区），且采取相应的隔离措施和设有各自的通道；
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暂存设施有严密的封闭措施（及时上锁、可开启的窗安装铁栅栏）
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暂存设施有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施（无较大缝隙直通外界、可开启门窗装纱窗纱门），设施内无苍蝇、蟑螂和鼠粪等
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暂存设施设有医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识
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对暂时贮存场所和设备、设施及时进行消毒和清洗
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暂存场所内无与医疗废物管理、处置无关的活动
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暂存的医疗废物封口严密、标签符合规定
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暂时贮存病理性医疗废物符合要求（在符合要求的暂时贮存场所贮存；采取低温贮存）
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将医疗废物交给有集中处置资质的单位处置
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将医疗废物移送其他医疗机构代交有资质单位集中处置
| 接收医疗废物单位名称：
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自行安全处置医疗废物（安全处置指焚烧或消毒后深埋）
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完整填写《危险废物转移联单》
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按规定进行医疗废物登记
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非医疗废物暂存地点是否存在堆放、倾倒医疗废物情况
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单位的生活垃圾存放地点是否混有医疗废物
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是否接受其他医疗卫生机构产生的医疗废物
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不存在有转让、买卖医疗废物的行为
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人员培训和职业安全防护
| 对医疗废物作业人员开展相关知识培训和考核
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医疗废物作业人员按要求做好职业卫生防护
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定期组织本单位从事医疗废物处置的有关人员健康检查，并建立健康档案
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第二部分：消毒隔离制度执行情况
管理监控部门： 负责人：
检查内容
| 是
| 否（请说明）
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消毒隔离制度基本情况
| 设置负责消毒管理工作的部门
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有医院感染管理工作的专兼职人员
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建立医院及各部门消毒隔离制度
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建立对住院病人合并传染病的消毒隔离措施
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建有医院感染监测制度
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建有医院感染暴发报告制度
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建有医院感染暴发处置工作预案
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| 开展消毒隔离自查且有记录
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| 开展消毒与灭菌效果自身监测情况
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| 开展压力灭菌器化学监测、工艺监测、生物监测
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| 开展环境卫生学监测
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| 医疗用品和器械的消毒灭菌标志符合要求
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内镜室消毒隔离制度执行情况
| 有具体的内镜清洗消毒制度
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内镜清洗场所与诊疗场所分开
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内镜清洗符合规范要求
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酶洗能做到一镜一换
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消毒时间符合规定要求
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使用中消毒剂浓度符合要求
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内镜消毒时能完全浸没
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机械消毒前处理符合规范要求
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内镜附件消毒灭菌符合要求
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内镜储存符合要求
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内镜清洗消毒登记符合要求
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有内镜消毒效果监测记录
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内镜消毒效果监测指标和周期符合要求
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工作人员职业防护符合要求
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持有消毒剂、消毒器械卫生许可批件
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内镜清洗消毒人员经培训上岗
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口腔科消毒隔离制度执行情况
| 建立有消毒管理责任制
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有具体的消毒制度
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诊疗区和器械清洗消毒区分开
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器械清洗消毒区设置符合要求
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配备压力蒸汽灭菌设备
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配备酶洗和超声清洗设备
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器械清洗符合要求
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灭菌物品的包装标识符合要求
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已消毒物品管理符合要求
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定期对诊疗环境进行清洁消毒并有记录
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消毒灭菌效果监测指标和周期周期符合要求
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医务人员职业防护符合要求
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持有消毒剂、消毒器械卫生许可批件
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器械采用化学消毒灭菌
| 消毒时器械完全浸泡
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消毒时器械轴节打开
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容器外标识符合要求
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使用中消毒剂浓度符合要求
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新生儿病房（室）消毒隔离制度执行情况
| 有新生儿病房医院感染预防与控制措施
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建立有具体的医院感染监测报告制度
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有新生儿医院感染监测记录
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有新生儿医院感染监测危险因素分析报告
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建立配奶安全管理制度
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哺乳用具一婴一用并有消毒记录
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婴儿用品一婴一用
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隔离新生儿沐浴、奶具用品分开
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氧气湿化瓶、呼吸机管道、暖箱湿化器等器材每日消毒
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湿化液采用灭菌水
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有足够的非接触性洗手设施和手消毒装置
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医务人员手卫生符合要求
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执行严格的探访制度
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消毒供应中心（室）消毒隔离制度执行情况
| 建立有主管院长负责制
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建立工作人员岗位职责
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建立消毒隔离、质量监测、设备器械管理等制度和突发事件应急预案
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物流符合规范要求
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人员出入缓冲间设洗手设施
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压力蒸汽灭菌操作人员经过上岗培训
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运送无菌物品的器具符合要求
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灭菌物品的包装标识符合要求
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灭菌物品的储存符合要求
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灭菌器每次运行记录符合要求
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建立质量管理追溯制度
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有专人负责质量监测工作
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开展清洗质量监测并记录
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开展灭菌质量日常监测和定期监测并记录
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消毒灭菌效果监测指标和周期符合要求
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医务人员职业防护符合要求
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消毒剂、消毒器械采购验收符合要求
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血透室消毒隔离制度执行情况
| 制定血透室医院感染控制措施
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内部布局合理，三区划分明确
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隔离病人与普通病人净化区分开
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透析液的配置环境符合要求
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工作人员手卫生符合要求
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透析床单位的清洁消毒符合要求
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建立有血透医院感染监测与报告制度
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开展透析液、透析用水细菌、内毒素监测并记录
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有血透病人医院感染病例监测记录
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有血透室医院感染监测危险因素分析报告
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工作人员职业防护符合要求
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消毒剂、消毒器械采购验收符合要求
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血透室医护人员经培训上岗
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