注：（1）卫生行政部门是指各地级以上市的卫生局或县（市、区）卫生局。（2）公共卫生机构是指疾病预防控制机构、卫生监督机构、健康教育机构等。（3）医疗机构是指医院、专科疾病防治院（所、站）、疗养院、急救中心（站），乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等，妇幼保健院（所、站）属公共卫生机构，本次暗访中列入医疗机构计算。

　　附件2

　　A1市名称　　　　　　　　　　　A2县（市、区）名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　A3医疗机构名称
　　A4详细地址
　　□A5医疗机构级别 ①三级②二级 ③其他，具体说明
　　A6调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。
　　A7调查员签名　　　　　　　　　　　　　　　　　A8质控督导签名
　　B部分 总体情况
　　□B1医疗机构内是否有控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？ ①是　②否
　　□B2医疗机构内是否有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等） ①是　②否
　　□B3医疗机构内商店、小卖部等是否销售卷烟？ ①是　②否　⑨院内没有商店、小卖部
　　□B4医疗机构室外是否设置吸烟区？　①是　 ②否（跳至B7）
　　□B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？　①是　②否
　　□B6医疗机构工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？　①是，有　　　　人　 ②否
　　□B7医疗机构室内是否设置吸烟区？ ①是　②否
　　□B8医疗机构是否设置戒烟门诊？ ①是　②否

　　C部分 室内吸烟情况（按下表选择场所观察，每个场所观察2分钟）

C1场所类型	C2无此场所（如果无此场所或该场所无法进入，在相应空格内打√）	C3场所编号	C4是否有禁烟标志？ ①有国标禁烟标志 ②有非国标禁烟标志 ③没有禁烟标志	C5非工作人员室内吸烟人数	C6非工作人员室内吸烟时没有工作人员劝阻数	C7工作人员室内吸烟人数	C8观察到烟头数（地面、垃圾箱）：
入口处
等候厅1（优先选择门诊大厅）
等候厅2（优先选择外科候诊区）
等候厅3（优先选择急诊候诊区）
等候厅4（二级以上选择手术室门口，无手术室选择住院部）
男厕所1
男厕所2
男厕所3
电梯1
电梯2
楼梯1
楼梯2
楼梯3
其他场所1（请注明）______
其他场所2（请注明）______

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