拍摄照片 ①该场所的建筑外观　 ②该场所的内部情况　 ③该场所的禁烟标志　 ④该场所内所观察到烟头的位置

　　附件3

　　A1 市名称　　　　　　　　　　　　　　　　　A2 县（市、区）名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 A3机构名称
　　A4详细地址：
　　□A5机构级别　①市级　②县/区级　　　□A6机构类型　①卫生行政部门　②公共卫生机构
　　A7 调查起止时间□□□□年□□月□□日□□时□□分至□□时□□分。
　　A8 调查员签名_________　A9 质控督导签名_________　A110 总部质控督导签名________

　　B部分 总体情况
　　□B1机构内是否有控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）？ ①是　②否
　　□B2机构内是否有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）
　　□B3机构内商店、小卖部等是否销售卷烟？ ①是　②否　⑨院内没有商店、小卖部
　　□B4机构室外是否设置吸烟区？　①是　 ②否（跳至B7） ⑨无室外区域
　　□B5室外吸烟区是否有明显的引导标志？　①是　②否
　　□B6机构工作人员是否穿工作服在室外吸烟区吸烟？　①是，有　　　　人　②否
　　□B7机构室内是否设置吸烟区？①是　②否

　　C部分 吸烟情况（按下表选择场所观察，每个场所观察2分钟）

C1场所类型	C2无此场所（如果无此场所或该场所无法进入，在相应空格内打√）	C3场所编号	C4是否有禁烟标志？ ①有国标禁烟标志 ②有非国标禁烟标志 ③没有禁烟标志	C5非工作人员室内吸烟人数	C6非工作人员室内吸烟时没有工作人员劝阻数	C7工作人员室内吸烟人数	C8观察到烟头数
入口处
等候厅1
等候厅2
等候厅3
男厕所1
男厕所2
男厕所3
电梯1
电梯2
楼梯1
楼梯2
楼梯3
其他场所1（请注明）______
其他场所2（请注明）______
其他场所3（请注明）______

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