负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　 填报人：　　　　　　　　　　　　　　　　 填报时间：

　　注：致孤原因按父母无抚养能力原因填写

　　附件4：北京市散居孤儿基本生活费发放汇总表

　　填报单位（盖章）：

乡镇（街道）

孤儿总数

性别

年龄分类

户籍

健康状况

备注

男

女

0-6

7-12

13-15

16-18

农业

非农业

健康

残疾

合计

第 [1] [2] [3] [4] [5] 页 共[6]页