填报单位（盖章）： 填报人： 负责人： 年 月 日
序号
| 项 目
| 明 细
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1
| 建立检查组织机构
（ 个/ %）
| 市级
| 县级
| 乡级
| 有关生产单位
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| /
| /
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2
| 安全生产责任落实
| 是否层层落实（是“√”；否“X”）
| 与农机驾驶操作人员签订安全生产责任书（份/ %）
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| /
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3
| 安全检查
| 督查单位数量（个/%）
| 投入资金（元）
| 出动检查人员（人次）
| 检查机具（台次）
| 检查生产单位（个）
| 纠正违章（人次）
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4
| 隐患排查治理
| 一般隐患
| 重大隐患
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排查出（项）
| 已整改（项）
| 排查出（项）
| 已整改（项）
| 列入整治计划（项）
| 投入资金（元）
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5
| 安全宣传教育
| 投入资金（元）
| 印发宣传资料（种/份）
| 新闻媒体宣传报道（次）
| 组织机手学习（人次）
| 受教育机手所占比例（%）
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| /
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| %
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6
| 今年以来事故情况
| 发生（起）
| 重伤（人）
| 死亡（人）
| 直接经济损失（万元）
| 是否按规定处理
（“是√”；“否X”）
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7
| 平安农机创建
| 平安县（个/%）
| 平安乡（个/%）
| 平安村个）
| 平安户（户）
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8
| 今年以来牌证管理情况
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| 向省站申报
制作数量
| 领 取 数 量
| 核发数量
| 库存数量
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自走式机械
| 号牌（副）
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行驶证（套）
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驾驶证（套）
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拖拉机
| 号牌（副）
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行驶证（套）
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驾驶证（套）
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联合收割机
| 号牌（副）
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行驶证（套）
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驾驶证（套）
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