基层党组织名称（全称）

主

要

先

进

事

迹

（可附后）

单位党委（总支）、党支部推荐意见

年　 月　 日

机关党委推荐意见

（盖章）

年　 月　 日

党组（党委）审核意见

　（盖章）

年　 月　 日

省直机关工委审批意见

　　　　　　　　　　　　（盖章）

年　　月　 日

备注